醫(yī)保犯罪，貪婪與放縱的背后

京師大成律師

近幾年，醫(yī)保資金類犯罪案件層出不窮，花樣翻新，甚至出現(xiàn)職業(yè)的騙保人。醫(yī)保資金，特別是國家醫(yī)保統(tǒng)籌基金是老百姓的“救命錢”、“養(yǎng)老錢”，堅(jiān)決遏制詐騙醫(yī)保基金違法犯罪行為，成為當(dāng)下的頭等大事。下文提到的是一種新型的醫(yī)保資金的犯罪，歡迎轉(zhuǎn)發(fā)分享，以引起更多的注意！ 　　醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是指，投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在保險(xiǎn)期內(nèi)，因醫(yī)療責(zé)任發(fā)生經(jīng)濟(jì)賠償或法律費(fèi)用，保險(xiǎn)公司將依照事先約定承擔(dān)賠償責(zé)任。 我們大家都有開車的經(jīng)歷，想必對交強(qiáng)險(xiǎn)的概念并不陌生。 交強(qiáng)險(xiǎn)的全稱是“機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)”，是由保險(xiǎn)公司對被保險(xiǎn)機(jī)動車發(fā)生道路交通事故造成受害人（不包括本車人員和被保險(xiǎn)人）的人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失，在責(zé)任限額內(nèi)予以賠償?shù)膹?qiáng)制性責(zé)任保險(xiǎn)。看是車主購買，受益的是道路交通事故造成受害人。而醫(yī)責(zé)險(xiǎn)就被譽(yù)為醫(yī)療部門的交強(qiáng)險(xiǎn)，大有“一險(xiǎn)難求”之勢！ 　　醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)體現(xiàn)了公平、合法、合理、有效的原則。通過實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，建立起醫(yī)、患、保三者之間的關(guān)系，既緩沖了醫(yī)患之間的緊張關(guān)系，又增加了補(bǔ)償資金的支付渠道，調(diào)整了醫(yī)患之間的經(jīng)濟(jì)賠付關(guān)系。 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的參保主體是全體合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，大的參保范圍提供了風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和轉(zhuǎn)移機(jī)制。醫(yī)療工作的固有風(fēng)險(xiǎn)性，意味著醫(yī)療損害的概率和整體上的不可避免。因此，建立保險(xiǎn)機(jī)制有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員降低風(fēng)險(xiǎn)，減少損失。 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的最終意義是解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的思想包袱。醫(yī)務(wù)人員在工作中最擔(dān)心的是醫(yī)療糾紛。為了避免糾紛，往往采取放棄創(chuàng)新、保守求穩(wěn)的原則。可以說，醫(yī)療糾紛在一定程度上阻礙了醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，最終導(dǎo)致病人的合法利益得不到保護(hù)。實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，可從根本上解決這一問題。在提高醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)意識的前提下，醫(yī)務(wù)人員可以卸下思想包袱，輕裝上陣，科學(xué)地繼承和創(chuàng)新。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有利于緩和醫(yī)患之間的緊張關(guān)系，恢復(fù)病人對醫(yī)務(wù)人員的信任。醫(yī)患之間只有互相諒解體貼，雙方的合法權(quán)益才能受到保護(hù)，衛(wèi)生事業(yè)才能健康發(fā)展！ 　　作為一種好奇，筆者走訪幾家保險(xiǎn)公司，這家大型的保險(xiǎn)公司合作的客戶為可謂陜西省有名的唐都醫(yī)院、交大一附院、第四軍醫(yī)大學(xué)某附屬醫(yī)院，由于醫(yī)院規(guī)模較大，醫(yī)療事故賠付自然發(fā)生相對較多。保險(xiǎn)公司不堪賠付，自然銷售該類保險(xiǎn)產(chǎn)品的積極性并不高。更有甚者醫(yī)院只有通過保險(xiǎn)公司各種關(guān)系，才能買到這種保險(xiǎn)，出現(xiàn)了我前文提到的“一險(xiǎn)難求”。 看到這里您也許要問：醫(yī)患糾紛中的受害者一定得到足額賠付了吧。我檢索了所有能夠公開的陜西省某區(qū)法院判決，幾乎沒有一位受害者，通過醫(yī)責(zé)險(xiǎn)增加了應(yīng)該得到賠償，這里我們禁不住要問：醫(yī)責(zé)險(xiǎn)賠付到底肥了誰的田？ 　　出現(xiàn)了醫(yī)療事故，醫(yī)患糾紛施行有限度的醫(yī)院舉證責(zé)任倒置，必須包括司法技術(shù)鑒定在內(nèi)的冗長司法訴訟，患者本身由于對于醫(yī)療技術(shù)不理解、診療過程診療風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)學(xué)知識不對等，一些關(guān)鍵的證據(jù)（手術(shù)室監(jiān)控、手術(shù)記錄等）在他們手里，可以隱藏或者篡改，即便是官司勝訴，也僅是自己受到損失的部分賠償而已。于是乎，醫(yī)院方針對患者提出的診療質(zhì)疑，給出幾乎都是底氣十足的答復(fù)：走法律程序吧！ 　　身邊的案子，有幸參加了某衛(wèi)健局組織的行政調(diào)解，席間提到了醫(yī)責(zé)險(xiǎn)賠付問題，結(jié)果大失所望。領(lǐng)導(dǎo)也好、專家也罷，競對相關(guān)規(guī)定揣著明白裝糊涂，指責(zé)是不走“正道”，甚至說是一種要挾和恐嚇！這里另人不解的是：已經(jīng)賠付的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)還能被截留嗎？ 西安市蓮湖區(qū)人民政府官網(wǎng)發(fā)布，蓮湖區(qū)衛(wèi)健局職能（七）負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)的全行業(yè)管理…；《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十八條：發(fā)生醫(yī)療事故爭議，當(dāng)事人申請衛(wèi)生行政部門處理的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的縣級人民政府衛(wèi)生行政部門受理…；《中華人民共和國醫(yī)師法》第四條第二款：縣級級以上地方人民政府衛(wèi)生健康主管部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)師管理工作…，同時(shí)該法第六章法律責(zé)任規(guī)定，醫(yī)師違法執(zhí)業(yè)由縣級級以上地方人民政府衛(wèi)生健康主管部門實(shí)施處罰！ 第五十五條　違反本法規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生健康主管部門責(zé)令改正，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動直至吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書：（一）在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)或者開展醫(yī)學(xué)臨床研究中，未按照規(guī)定履行告知義務(wù)或者取得知情同意；…    （四）未按照規(guī)定報(bào)告有關(guān)情形；（五）違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者執(zhí)業(yè)規(guī)范，造成醫(yī)療事故或者其他嚴(yán)重后果。第五十六條　違反本法規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生健康主管部門責(zé)令改正，給予警告，沒收違法所得，并處一萬元以上三萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動直至吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書：…（二）出具虛假醫(yī)學(xué)證明文件，或者未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件；（三）隱匿、偽造、篡改或者擅自銷毀病歷等醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料；…（五）利用職務(wù)之便，索要、非法收受財(cái)物或者牟取其他不正當(dāng)利益，或者違反診療規(guī)范，對患者實(shí)施不必要的檢查、治療造成不良后果；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第四十六條違反本條例第二十六條規(guī)定，診療活動超出登記或者備案范圍的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門予以警告、責(zé)令其改正，沒收違法所得，并可以根據(jù)情節(jié)處以1萬元以上10萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或者責(zé)令其停止執(zhí)業(yè)活動。”   西安市蓮湖區(qū)衛(wèi)健局行政不作為的具體行政行為違法，并嚴(yán)重侵害原告的合法權(quán)益。依據(jù)《行政訴訟法》第四十七條　公民、法人或者其他組織申請行政機(jī)關(guān)履行保護(hù)其人身權(quán)、財(cái)產(chǎn)權(quán)等合法權(quán)益的法定職責(zé)，行政機(jī)關(guān)在接到申請之日起兩個(gè)月內(nèi)不履行的，公民、法人或者其他組織可以向人民法院提起訴訟。 歡迎發(fā)表不同觀點(diǎn)！18945289111（微信同號） 核心問題如下：1、醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格   涉案醫(yī)生段鵬飛吉林職業(yè)醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)剛剛?cè)辏淙〉冕t(yī)師資格的時(shí)間是2019年，資格證書編號為：2019141201422723199306020634。   不論是《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》還是新《醫(yī)師法》均規(guī)定：國家實(shí)行醫(yī)師資格考試制度。醫(yī)師資格考試分為執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。雖然都是醫(yī)師資格考試，但內(nèi)容完全不同。老法第九條　具有下列條件之一的，可以參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試：…（二）取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書后，具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)專科學(xué)歷，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中工作滿二年的；第十條　具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)專科學(xué)歷或者中等專業(yè)學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中試用期滿一年的，可以參加執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。新《醫(yī)師法》規(guī)定更為嚴(yán)格。由此我們有理由懷疑涉案醫(yī)生段某的獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格，而這一切唯一能解釋清楚的就是發(fā)證審批機(jī)關(guān)，蓮湖區(qū)衛(wèi)健局了。 2、醫(yī)院許可項(xiàng)目根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第十四條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，必須進(jìn)行登記，領(lǐng)取《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；診所按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定向所在地的縣級人民政府衛(wèi)生行政部門備案后，可以執(zhí)業(yè)。根據(jù)口腔手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：下頜異物取出術(shù)規(guī)定在標(biāo)準(zhǔn)目錄序號226中，級別為四級。《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，獲得第二類、第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格后，方可開展相應(yīng)手術(shù)。第十條  三級醫(yī)院重點(diǎn)開展三、四級手術(shù)。二級醫(yī)院重點(diǎn)開展二、三級手術(shù)。一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以開展一、二級手術(shù)，重點(diǎn)開展一級手術(shù)。第十一條 二級醫(yī)院開展四級手術(shù)應(yīng)當(dāng)符合下列條件：（一）符合二級甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)；（二）有重癥醫(yī)學(xué)科和與擬開展四級手術(shù)相適應(yīng)的診療科目；（三）具備開展四級手術(shù)的人員、設(shè)備、設(shè)施等必要條件；（四）經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。第十二條 一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展二級手術(shù)應(yīng)當(dāng)符合下列條件：（一）符合一級甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)；（二）有麻醉科和與擬開展二級手術(shù)相適應(yīng)的診療科目；（三）具備開展二級手術(shù)的人員、設(shè)備、設(shè)施等必要條件；（四）經(jīng)核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并向設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門備案。   由此得出結(jié)論：蓮湖區(qū)圣貝口腔門診部無論如何是不具備開展四級手術(shù)相適應(yīng)的診療條件的。在沒有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》許可的情況下非法行醫(yī)，蓮湖區(qū)衛(wèi)健局應(yīng)到履行監(jiān)管職責(zé)。 3、醫(yī)療事故、故意傷害行為的演變：請看院方對外宣稱：圣貝口腔是圣貝牙科旗下一家連鎖牙科機(jī)構(gòu)。門診部占地面積3000平米，醫(yī)院有口腔科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科等科室。圣貝口腔開設(shè)了牙齒美容、種植牙、牙齒修復(fù)、牙齒正畸、牙齒美白、兒童牙科等診療項(xiàng)目。有執(zhí)業(yè)醫(yī)生18人，主任醫(yī)師3名、副主任醫(yī)師2名，技師4名，全院60名醫(yī)療工作人員。圣貝口腔為西安市及周邊省市民眾提供口內(nèi)、口外、修復(fù)、正畸、牙美容、牙種植等健康需求提供專業(yè)技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)。作為專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)生醫(yī)療事故后，應(yīng)當(dāng)主動停止醫(yī)療行為，接下來數(shù)小時(shí)的時(shí)間里，毫無保障的用手摳挖、翻找，拉扯，完全不顧及患者的生命安全，作為專業(yè)的醫(yī)療工作者，由醫(yī)療過失行為轉(zhuǎn)變成了人為的故意傷害，舌根神經(jīng)損傷終身不能恢復(fù)，語言功能障礙，不懂事的孩子們戲弄嘲笑，不得不離開教師崗位，后果極其嚴(yán)重！作為主管部門蓮湖區(qū)衛(wèi)健局應(yīng)在調(diào)查處理的基礎(chǔ)上，依據(jù)《醫(yī)師法》第六十三條移交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任！ 4、醫(yī)責(zé)險(xiǎn)強(qiáng)制性規(guī)定：《醫(yī)師法》第五十二條國家建立完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)或者建立、參加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金。鼓勵患者參加醫(yī)療意外保險(xiǎn)。法條用的是“應(yīng)當(dāng)”，屬強(qiáng)制性行為規(guī)范。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是指，投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在保險(xiǎn)期內(nèi)，因醫(yī)療責(zé)任發(fā)生經(jīng)濟(jì)賠償或法律費(fèi)用，保險(xiǎn)公司將依照事先約定承擔(dān)賠償責(zé)任。我們大家都有開車的經(jīng)歷，想必對交強(qiáng)險(xiǎn)的概念并不陌生。看似車主購買，受益的是道路交通事故造成受害人，出險(xiǎn)后保險(xiǎn)公司直接賠付更受害者。而醫(yī)責(zé)險(xiǎn)就被譽(yù)為醫(yī)療部門的交強(qiáng)險(xiǎn)。而現(xiàn)實(shí)中幾乎沒有一位受害者從中受益，這里我們禁不住要問：醫(yī)責(zé)險(xiǎn)賠付到底肥了誰家的田？由此可以得出解決問題的三條路徑：1、醫(yī)責(zé)險(xiǎn)賠付。法律依據(jù)《醫(yī)師法》第五十二條；2、醫(yī)療事故賠付。法律依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》五十條；3、常規(guī)民事侵權(quán)賠付。法律依據(jù)《民法典》侵權(quán)責(zé)任編。   依次可以通過自行和解、民事調(diào)解、行政調(diào)解、法院訴訟去解決。而所有路徑均以衛(wèi)健局調(diào)查結(jié)果為前提，否則在得不到官方醫(yī)療事故的調(diào)查處理結(jié)果的前提下，醫(yī)患關(guān)系中的的患方將永遠(yuǎn)處于天然的弱勢地位。   京師大成律師2022年12月修改於中國秦嶺終南山

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