我院臨床藥學開展藥物基因檢測新項目

追夢的魚

預測藥物療效，減少不良風險，一次檢測終生獲益。心腦血管疾病患者日益增多，心腦血管藥物琳瑯滿目，怎樣做到個體化精準用藥，讓患者療效最大化，不良風險最小化呢？靠醫師經驗嗎？靠指南嗎？靠專家共識嗎？隨著精準醫療的發展，藥物基因檢測手段參與臨床個體化用藥已得到廣泛認可，藥物基因檢測有快速、準確、一次檢測終生獲益的優點，能真正幫助醫師和患者用藥療效最大化，不良反應最小化。 “藥物基因檢測”在醫院的重視和支持下作為新技術新項目已于2016年7月在我院臨床藥學正式開展，心血管藥物是檢測重點，目前初步開展了氯吡格雷、華法林外、阿司匹林、他汀類藥物、靜脈血栓高危基因、缺血性腦卒中風險基因、飲酒等基因檢測。藥物基因檢測只需抽取患者2～3ml血液就能進行，這些檢測項目都在醫保的覆蓋范圍內。因為基因是人體與生俱來的，所以這樣的檢測只要做一次就能終身受用。氯吡格雷是目前世界范圍內使用廣泛的抗血小板藥之一，用于急性冠脈綜合征（ACS）、經皮冠狀動脈介入術（PCI）的抗栓治療。由于PCI具有潛在的血管內皮損傷風險，術后必須進行抗血小板治療，防止支架內血栓形成引起手術失敗或效果降低。氯吡格雷是前體藥，經過CYP2C19代謝后的活性產物才能發揮抗血小板的藥效。但是CYP2C19基因存在多態性，不同基因型患者的酶代謝活性不同，使相同劑量的氯吡格雷在他們體內代謝得到的活性產物量不同，療效自然有所差異。 FDA建議服用氯吡格雷前進行CYP2C19基因型檢測 2010年3月美國FDA發布了氯吡格雷用藥黑框警告：CYP2C19慢代謝型患者使用常規劑量的氯吡格雷效果有限，可能發生血栓和心血管事件的風險較高。FDA和美國心臟病學會建議，對于CYP2C19慢代謝型患者需要增加氯吡格雷劑量或者考慮改變治療方案。醫生可以根據CYP2C19基因檢測結果了解患者的CYP2C19對氯吡格雷的代謝活性，結合臨床信息制定個體化的給藥方案，預測患者服用氯吡格雷的可能獲益，給患者提供量體裁衣式的治療方案。華法林是一種傳統的口服抗凝血藥，主要用于防治血栓栓塞性疾病，如：防治深靜脈血栓、血栓靜脈炎，降低肺栓塞的發病率與病死率，減少外科大手術、風濕性心臟病人工瓣膜置換術等的靜脈血栓發生率，其地位相當重要，甚至是無可取代，但治療的個體化差異極大，一不小心就可能引起抗凝過度，給臨床治療帶來了不少障礙。 CYP2C9和VKORC1基因檢測是一種新的檢測項目，通過血液檢測人體中CYP2C9和VKORC1基因的類型，從而評估： 1、體內CYP2C9肝藥酶對華法林的代謝活性和VKORC1的活性； 2、服用華法林的獲益情況。醫生可以根據CYP2C9和VKORC1的基因檢測結果和臨床信息制定個體化的華法林劑量，提高抗凝血效率并大大降低了您的出血風險。答案是肯定的！根據檢測患者的個體基因，可計算出初始劑量和維持劑量，建立個體化用藥模型，最大限度降低用藥風險，提高患者生活質量。早在2007年，美國的食品與藥品監督管理局（FDA）就批準修改了華法林產品說明書，推薦在使用前進行CYP2C9和VKORC1基因檢測，以指導醫生正確給出華法林的藥物劑量，大幅度降低華法林用藥風險。 CYP2C9和VKORC1基因檢測只需要抽取2ml靜脈血，便可進行檢測，無須額外手術或程序。檢測報告直接送到醫生手中，避免了第三方的參與，保證檢驗結果的真實可靠。從采集血液樣本到檢測結果完成，一般需要3天左右。醫生應當在初次開具華法林處方之前，為患者進行CYP2C9和VKORC1基因檢測,因為檢測結果有助于醫生決定患者的用藥方案。如果患者已經服用了華法林而并沒有做過CYP2C9和VKORC1基因檢測，患者也應當在醫生的建議下進行該項檢測，用以幫助醫生優化治療方案，排除潛在風險。華法林的藥效發揮必須通過CYP2C9肝藥酶和VKORC1的作用，而CYP2C9與VKORC1的活性，是由該兩種物質的基因決定的。如果患者體內的肝藥酶CYP2C9活性弱，或者是VKORC1的活性弱，會導致他們不能使用常規劑量的華法林，因為常規劑量對于他們來說是過量的，會對他們造成諸如內臟出血等一系列的嚴重后果。阿司匹林是腦卒中、冠心病、動靜脈栓塞等患者的首要治療藥物，可減少高危患者心肌梗死、心源性猝死及腦卒中，但在規律服用治療劑量阿司匹林的情況下，仍有心腦血管事件的發生，被稱為阿司匹林抵抗(aspirin resistance， AR)。阿司匹林抵抗可能在開始服用阿司匹林時即出現，也可能在服用一段時間(有效)后才出現，基因多態性是阿司匹林抵抗的主要原因，導致阿司匹林抵抗的基因位點主要集中在GPIIIaPlA1/A2、PEAR1、PTGS1。通過阿司匹林藥物基因檢測，分為阿司匹林低應答者，建議換用氯吡格雷等長期使用；阿司匹林中間應答者，可按指南推薦劑量使用阿司匹林，但應密切隨訪，一旦患者再發心腦血管事件，更換抗血小板方案；阿司匹林高應答者，可按指南推薦給予阿司匹林。他汀類藥物在臨床中使用最大的困擾是其不良反應，特別是肌肉毒性，通過藥物基因檢測可以預測脂溶性他汀類藥物（辛伐他汀、阿托伐他汀等）的肌肉毒性及降脂療效，從而幫助患者選對藥，選好藥，提高療效，降低不良風險。脂溶性他汀類藥物基因檢測位點集中在SLCO1B、ABCB1。SLCO1B正常基因型，按說明書或指南給藥；突變型患者，使用低劑量的水溶性他汀（普伐他汀、瑞舒伐他汀等），血脂較高患者還可聯用依折麥布等增強降脂效果。個體化用藥，就是藥物治療“因人而異”、“量體裁衣”，在充分考慮每個病人的遺傳因素（即藥物代謝基因類型）等綜合情況的基礎上制定安全、合理、有效、經濟的藥物治療方案。進行個體化用藥的目的是提高藥物的療效，降低藥物的毒副作用，減少醫療費用。讓患者花最短的時間、最少的錢，達到最好的治療效果。基因檢測能為個體化用藥提供最有效的參考，成為康復之路上的鋪路石！以上幾種檢測項目已在我院臨床藥學常規開展，均為省市醫保項目。