【951期】某電廠“7.29”電氣誤操作事故

明磊

<h1 style="text-align:center;">某電廠“7.29”電氣誤操作事故</h1> 事故前,4臺(tái)機(jī)組滿負(fù)荷運(yùn)行。廠用電10kV母線分五段運(yùn)行,裝有聯(lián)絡(luò)開關(guān)。10kVIII段母線退出運(yùn)行,10kVIII段母線進(jìn)線開關(guān)930QF在“分閘”位置,接地刀閘930-7QS投入.3號(hào)高壓廠變(23TM)退出,3號(hào)高壓廠變進(jìn)線開關(guān)153QF在“檢修”位置. 值班員周XX操作,副值長(zhǎng)林x監(jiān)護(hù),執(zhí)行“10kVIII段母線計(jì)算機(jī)控制試驗(yàn)安全措施”操作票。在執(zhí)行操作票第5項(xiàng)“將3號(hào)高壓廠變高壓側(cè)開關(guān)153QF推入“試驗(yàn)'位置”時(shí),監(jiān)護(hù)人林X違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》,應(yīng)操作人周XX的要求,代替操作人進(jìn)行操作。 林X沒有踩腳踏板,沒有使用專用的導(dǎo)向板(該廠四個(gè)高壓廠用開關(guān),配有一個(gè)導(dǎo)向板,運(yùn)行人員覺得搬運(yùn)不方便,操作中基本不使用),直接將小車推入開關(guān)柜。實(shí)際上開關(guān)柜的機(jī)械閉鎖失靈,推進(jìn)機(jī)構(gòu)鋼板限位處有效高度不夠,而動(dòng)觸頭距靜觸頭不足1cm。蝸桿抬高超出水平位置,推進(jìn)機(jī)構(gòu)限不住蝸桿。小車超過(guò)“試驗(yàn)”位置24cm,距離“工作”位置約4cm,隨后,操作人周XX進(jìn)行票面上的第6項(xiàng)操作,“將3號(hào)高壓廠變高壓側(cè)開關(guān)153QF二次插把插入”,并關(guān)閉了開關(guān)柜門。 此時(shí),153QF開關(guān)分閘指示燈亮(開關(guān)柜的行程開關(guān)安裝位置存在問(wèn)題,在小車距“工作”位置4.5cm時(shí)就已接通)。在操作第7項(xiàng)“合上3號(hào)高壓廠變高壓側(cè)開關(guān)153QF控制保險(xiǎn)RD”時(shí),發(fā)現(xiàn)該保險(xiǎn)實(shí)際在合入位置。操作到第8項(xiàng)“合上3號(hào)高壓廠變高壓側(cè)開關(guān)153QF控制開關(guān)ZKK”時(shí),操作人周XX發(fā)現(xiàn)該開關(guān)柜沒有控制開關(guān)ZKK.此時(shí),操作人周XX嚴(yán)重違反《電業(yè)安全工作規(guī)程>,提出要增加“進(jìn)行一次開關(guān)的分、合閘試驗(yàn)”操作,監(jiān)護(hù)人林X同意操作。 8時(shí)51分07秒,操作人周Xx按“合閘”按鈕,此時(shí),一聲巨響,開關(guān)柜側(cè)板及柜門被氣浪沖開,操作人周XX被柜門撞擊至2m遠(yuǎn)的封閉母線外殼上,當(dāng)場(chǎng)倒地昏迷;監(jiān)護(hù)人林X左手腕被打傷,被直接送往南寧動(dòng)手術(shù),周Xメ被送往醫(yī)院搶救,稍后送往救治(顱骶骨骨折,肺部局部挫傷,上、下牙齒斷8顆),昏迷至8月7日10時(shí)蘇醒。 8時(shí)51分07秒,3號(hào)主變縱差I(lǐng),II套保護(hù)動(dòng)作:8時(shí)51分08秒,3號(hào)主變高壓側(cè)開關(guān)跳閘;8時(shí)51分10秒,3號(hào)機(jī)出口開關(guān)03QF跳閘。 <h1>【一】原因分析</h1> (一)直接原因 1.操作人周XX在操作前沒有認(rèn)真檢查設(shè)備系統(tǒng)的狀況,對(duì)設(shè)備結(jié)構(gòu)不熟悉。所填寫的操作票缺少“檢查確認(rèn)153QF開關(guān)在“試驗(yàn)'位置”這一嚴(yán)重疏漏;在操作過(guò)程中嚴(yán)重違章,隨意增加操作項(xiàng)目。 2.監(jiān)護(hù)人林X沒有起到監(jiān)護(hù)作用,審查操作票不認(rèn)真,沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)操作票的重要疏漏;代替操作人操作,將153QF開關(guān)推入開關(guān)柜,推入開關(guān)后,沒有認(rèn)真檢查確認(rèn)開關(guān)的位置指示;嚴(yán)重違章同意操作人隨意增加操作項(xiàng)目. 3.操作人就地合閘后,153QF開關(guān)的動(dòng)觸頭與靜觸頭之間弧光三相短路接地,3號(hào)主變和3號(hào)發(fā)電機(jī)向短路點(diǎn)提供228.06kA(134.7kA+93.36kA)的短路電流。開關(guān)一次觸頭盒爆炸,氣浪將開關(guān)柜殼體沖開,導(dǎo)致兩人受重傷,主變損壞。 4.153QF開關(guān)的防誤功能存在缺陷,不能起到防誤作用。推進(jìn)機(jī)構(gòu)鋼板限位處有效高度不夠,蝸桿偏高超出水平位置,推進(jìn)機(jī)構(gòu)限不住蝸桿,操作中小車超越了“試驗(yàn)”位置而沒有受到限制;開關(guān)側(cè)面的擋板設(shè)置太寬,安裝時(shí)未調(diào)試好位置,在小車距“工作”位置4.5cm時(shí)已經(jīng)碰到行程開關(guān),接通了二次合閘回路。開關(guān)柜本身防誤功能的缺陷給事故的發(fā)生留下了隱患。 5.電廠工作票的管理不規(guī)范。在檢修工作結(jié)束后,安全措施不拆除就辦理了終結(jié)手續(xù),遺漏了檢修布置的安全措施,給事故的發(fā)生留下隱患。 (二)間接原因 1.電廠的專業(yè)技術(shù)人員及管理人員,對(duì)電氣設(shè)備狀態(tài)的改變,屬于運(yùn)行方式變化的概念不清。在<運(yùn)行規(guī)程>中,對(duì)電氣設(shè)備的“運(yùn)行”,“熱備用”,“冷備用”、“檢修”狀態(tài)沒有明確的定義。實(shí)際工作中,電氣設(shè)備系統(tǒng)的安全措施沒有隨著運(yùn)行方式變化及時(shí)變更。此項(xiàng)試驗(yàn)工作,應(yīng)該是在系統(tǒng)處于“冷備用”狀態(tài)進(jìn)行,即開關(guān)在“試驗(yàn)”位置、“分閘”狀態(tài),系統(tǒng)所有接地刀閘應(yīng)拉開。 2.電廠事先編制的《10kV/400V斷路器計(jì)算機(jī)控制試驗(yàn)方案》沒有明確試驗(yàn)時(shí)的系統(tǒng)方式:自動(dòng)化班所提交的“10kVIII段母線計(jì)算機(jī)控制試驗(yàn)”電氣一種工作票,沒有要求拉開接地刀閘;運(yùn)行人員填寫的“10kVIII段母線計(jì)算機(jī)控制試驗(yàn)安全措施”操作票,也沒有安排拉開系統(tǒng)中留有的接地刀閘。 3.電廠運(yùn)行管理“方式變化”概念不清,《運(yùn)行規(guī)程》存在漏洞,接地刀閘管理混亂。 4.電廠操作票的管理不規(guī)范。沒有制定《操作票的填寫標(biāo)準(zhǔn)》,運(yùn)行人員填寫的操作票不規(guī)范。操作票中經(jīng)常出現(xiàn)漏填操作后的回檢項(xiàng)目;有的操作票雖然填寫了回檢項(xiàng)目,但如何檢查設(shè)備狀態(tài)、位置,都缺少判定標(biāo)準(zhǔn);操作票中還出現(xiàn)設(shè)備系統(tǒng)不存在的裝置的操作內(nèi)容;操作票中操作項(xiàng)目并項(xiàng)、順序顛倒的現(xiàn)象也經(jīng)常出現(xiàn);電廠操作票管理制度表述不清楚,在廠用電系統(tǒng)某一項(xiàng)操作出現(xiàn)問(wèn)題時(shí),只要求在備注欄予以注明,如何進(jìn)一步處理表述不清,實(shí)際執(zhí)行中運(yùn)行人員經(jīng)常跳項(xiàng)操作;操作任務(wù)完成后,由操作人還是監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)填寫MIS系統(tǒng)和紙制的《地線登記本》沒有明確規(guī)定。操作票填寫和執(zhí)行不規(guī)范,是發(fā)生“7.29”帶接地刀閘合開關(guān)事故的一個(gè)重要因素。 5.電廠對(duì)“兩票”的管理和監(jiān)督流于形式.2004年上半年操作票合格率統(tǒng)計(jì)為100%,工作票合格率統(tǒng)計(jì)為99.9%.“兩票”管理及實(shí)際執(zhí)行中違反《電業(yè)安全工作規(guī)程>的問(wèn)題,沒有得到及時(shí)糾正,養(yǎng)成了運(yùn)行人員在電氣倒閘操作過(guò)程中行為的隨意性,是發(fā)生“7.29”帶接地刀閘合開關(guān)事故的另一個(gè)重要因素。 <h1>【二】責(zé)任追究</h1> 1.免去發(fā)電廠廠長(zhǎng)吳XX、分管生產(chǎn)的副廠長(zhǎng)韋XX同志行政職務(wù)。 2.給予發(fā)電廠黨委書記李XX行政記大過(guò)處分(注:按現(xiàn)行黨政同責(zé)要求,黨委書記李XX也應(yīng)免職). 3.給予發(fā)電廠總工程師陳XX行政記過(guò)處分。 4.電廠職能部門領(lǐng)導(dǎo)及以下的相關(guān)事故責(zé)任人也受到相應(yīng)處理。 <h1>【三】防范措施</h1> 1.加強(qiáng)操作票管理,操作票中必須有確認(rèn)開關(guān)位置及狀態(tài)的操作項(xiàng),安排拉開系統(tǒng)中留有的接地刀閘,并且不能隨意增減操作項(xiàng)目。 2.規(guī)范監(jiān)護(hù)人管理,保證監(jiān)護(hù)人不離崗,也不能替代操作人操作。 3.消除153QF開關(guān)的防誤功能缺陷,增加推進(jìn)機(jī)構(gòu)鋼板限位處有效高度,調(diào)整開關(guān)側(cè)面的擋板設(shè)置,確保能起到防誤作用。 4.完善《運(yùn)行規(guī)程》,明確對(duì)電氣設(shè)備的“運(yùn)行”、“熱備用”,“冷備用”、“檢修”狀態(tài)的定義。 5.完善《10kV/400V斷路器計(jì)算機(jī)控制試驗(yàn)方案》,明確試驗(yàn)時(shí)的系統(tǒng)方式。 <h1>【四】吸取教訓(xùn)</h1>1.認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),建立安全生產(chǎn)督辦制度,切實(shí)做到安全生產(chǎn)的閉環(huán)管理。2.明確設(shè)備系統(tǒng)的改造、檢修工作的質(zhì)量驗(yàn)收程序,對(duì)設(shè)備改造工程認(rèn)真進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收。3.建立和健全技術(shù)管理體系,健全和完善以總工程師為第一責(zé)任人的技術(shù)管理、技術(shù)培訓(xùn)體系;制定培訓(xùn)方案,開展技術(shù)培訓(xùn)工作,提高一線人員的技術(shù)素質(zhì)。4.組織制定實(shí)施細(xì)則,對(duì)照反措的要求,制定詳細(xì)的整改計(jì)劃,結(jié)合安全性評(píng)價(jià)整改工作一并落實(shí)。5.從“兩票三制”抓起,夯實(shí)安全基礎(chǔ),運(yùn)行值各項(xiàng)工作完成后,必須及時(shí)做好相關(guān)記錄。6.加強(qiáng)安全監(jiān)督體系和保證體系的建設(shè),安全生產(chǎn)的各項(xiàng)工作要做到“凡事有人負(fù)責(zé),凡事有人監(jiān)督”,及時(shí)解決安全生產(chǎn)工作中存在的各種問(wèn)題。楊明磊劉傳/制