岡上肌肌腱全層撕裂手術后該如何護理和康復

紅丁

來自專欄醫學科普 　　肩袖岡上肌腱全層撕裂通常發作在老年患者身上，其發病率占所有肩關節疾病的30%左右，并且60歲以上的老年群體發病率為40%左右。此外，如果年輕人從事體力勞動或者體育運動，也可能產生肩袖肌腱撕裂問題，導致局部疼痛出血以及腫脹、無力、活動受限，需要到醫院接受關節鏡下岡上肌腱的修復手術，術后需要很好的護理和康復訓練。 1、護理傷口 只要是做手術就會有傷口，患者需注意傷口的清潔衛生，保持傷口的干燥，防止傷口的感染。避免污水或者污濁的空氣影響傷口的恢復，盡量不要穿緊身不透氣的上衣，應當穿寬松干凈的棉質上衣。兩周以后進行拆線。術后3周、6周、3個月、6個月復查4次。以后每到術后整年時復查一次。復查的目的是讓醫生檢查您的肩關節康復情況，是否存在問題，指導您進行下一步的康復治療。術后0-6周是最大限度保護期，6-8周是中度保護期，術后8-12周是早期功能鍛煉和肌力增強期，術后12周~12個月是后期肌力強化期，要在不同的護理階段采取不同的護理方式。 2、加強營養 術后的患者大多身體虛弱，需要加強營養，增強患者的抵抗力和免疫力。可以制定合理的飲食，保持飲食的均衡，多吃些高蛋白、高維生素食物，有助于預防傷口感染的發生。常見的有蛋奶類食品或者是豆制品以及水果蔬菜(西紅柿、南瓜、蘋果、獼猴桃、菜椒、橘子、柚、紅薯、芹菜、胡蘿卜、櫻桃、紅椒、黃椒、青花菜、草莓、芥藍菜花等)、瘦肉以及魚肉、芝麻、海參等都是含有優質蛋白的食物。飲食要清淡，多喝一些有營養的粥，常見的有小麥紅豆粥、銀耳蓮子粥、山藥紅棗粥、牛奶燕麥粥、蓮子糯米粥、糙米排骨粥、什錦甜粥、芹菜瘦肉粥、蘿卜瘦肉粥、青菜瘦肉粥等。注意規律飲食，禁吃生冷、辛辣、刺激性的食物，避免吃油膩性的食物。 3、注意固定 手術后最關鍵的問題是外部固定，適當保護肩關節，有利于肩關節無張力的愈合。肩袖肌腱撕裂愈合過程是在零周到六周范圍內慢慢的愈合，到6周一般會實現疤痕的基本愈合，但這個愈合不是太牢固，一般到三個月左右，會實現一個比較牢固的愈合，關節里面的肌腱完全愈合需要6個月的時間，到九個月才會有好的延展性，上臂活動力量的恢復時間為1年。六周以內盡量讓整個肩關節處于制動狀態，用吊帶或者護具(巨大撕裂)，給他做肩關節的制動，最好是保持在一個外展位，否則修補部位會因為受到外力而產生撕裂現象，佩戴支具時間一般6-8周，巨大撕裂延長至10周。患者不能隨意將吊帶拆除，更不能用做手術的手臂進行體力活動，睡眠時采取仰臥位，并在上臂后方放置一個枕頭或毛巾來支撐肩部，使肩處于最舒適的位置。 4、康復治療 影響康復程序的因素:肌腱和骨的質量；年齡;損傷性質(急或慢);撕裂大小(小:<1cm;中:1-3cm;大:3-5cm;巨大:>5cm);職業;期望活動水平;康復潛力(病人主觀能動水平)康復治療以緩解疼痛，提高關節活動度，提高肩關節周圍肌肉肌力為主。關節鏡下肩袖修補術后的術后康復必須個體化。 5、功能鍛煉 術后肌腱逐漸愈合，容易發生粘連，經過長時間粘連，肌肉就容易發生萎縮，從而會影響肌腱的活動，所以要在術后肌腱逐漸愈合之后對肩關節活動范圍開始訓練，術后小肩袖損傷4-7天，開始被動鍛煉，大一點的肩袖損傷10天左右開始鍛煉。活動度范圍的訓練主要是四個方面，前屈、內收、外展、外旋這四個功能。進行術后功能鍛煉時，每天盡可能做5-6次。每次持續5-10分鐘。進行鍛煉前可對手術側肩關節進行充分的熱敷以利于改善關節活動度，鍛煉后肩關節要立刻進行冷敷，以利于消腫，冰敷時間20分鐘，避免患肢突然運動和頻繁活動。若腫脹疼痛明顯，發熱明顯，可增加冰敷時間，每2小時可冰敷一次。關節的腫脹會伴隨整個練習過程，直到患側肢體功能基本恢復，若練習后30分鐘內疼痛緩解，則活動為可耐受范圍。若腫脹持續不消退或突然增加，則立刻停止練習，增加冰敷時間，盡快就醫咨詢。肩袖損傷后修復的三個階段包括：炎癥期（7天）、增生期（2-3周）及重建期（12-26周） ①術后(0-6)周，這個階段訓練是最大限度保護期，不要主動活動肩關節，以保護修復組織的愈合，可以在好手的幫助下進行相關的被動活動，只要肌腱進行有效的活動，就不容易發生粘連。切記早期和中期，肌腱術后吻合的牢固度沒那么強，活動強度要小，防止傷口再次開裂。 a、術后第一天開始，仰臥張手握拳：主動緩慢握拳到極限，緩慢用力張開五指，握5秒，伸5秒，20個/每次，6周后可停止練習。 b、術后笫2天開始，左右擺掌：患肢五指伸直，手掌向尺側、橈側來回擺動。一來一回為1下，每次12-36下，每天2次。6周后可停止練習。 c、術后笫3天開始肘部屈伸：健手扶持患肢上臂以制動患肩，逐漸伸肘屈肘活動，一伸一屈為1下，每次5個，每天2次。6周后可停止練習。 　　D、術后七天到兩周 擺動、旋轉練習：健側手臂托住患肘，彎腰90度背部與地面平行，患側手臂放松，進行患肩前后左右被動擺動。5個/組，2次/天。健例手托患側手順時針和逆時針各5圈/次，2次/天，以不引起肩關節疼痛為主。 肩關節前屈(家屬幫忙)：患者應平臥于床上，伸直患側上臂，健側手扶患肢肘部。在患肢不用力的情況下，由健側手用力使患肢盡可能上舉達最大角度，并在該角度維持1分鐘，反復做5個。(不引起疼痛為宜。) 肩關節體側外旋：患者平臥床上。患側肘關節屈曲90°并緊貼在體側。健側手用一根木棒頂住患側手掌。在維持患側肘關節緊貼體側的同時，盡力向外推患側手，達到最大限度時同樣維持1分鐘。(基本是零度) (聳肩、夾肩)各5個/次，2次/天 　　E、術后兩周開始：在不引起肩部疼痛的情況下，進行肩關節被動（注意不能由肩周肌肉發力）擺動和劃圈練習。擺動練習：健側手托患側手臂，彎腰90度后背與地面平行，患側手臂放松，在健側的帶動下進行前后左右四個方向的擺動。術后兩周每天擺動一次，每次1分鐘。術后4-6周，每天擺動兩次，每次兩分鐘。健例手托患側手順時針和逆時針各5圈/次，2次/天，以不引起肩關節疼痛為主。 　　F、術后3周開始，根據個人情況，訓練時卸下支具，被動活動肩關節和肩胛骨穩定性練習。（關節不活動）。肩膀可以適當的做一些主動活動。 （1）鐘擺運動：患者身體前屈(彎腰)，雙手下垂(或健手扶桌)，做前后左右擺動及順、逆時針劃圈，3次／天，5圈/次。訓練時確保這項運動是被動的，由軀干發動并帶動肩關節在不同平面做小弧度運動。　　 （2)肩關節前屈：坐位趴桌子練習-健側手托住患側前臂，在健側的帶動下患肢手肘向前滑動，以疼痛耐受為宜，每天一次，每次一分鐘。　　 (3)肩關節外展：側位趴桌子練習-健側手托住患側前臂，在身體的帶動下患肢手肘向前滑動，以疼痛耐受為宜，每天一次，每次一分鐘。　　 （4）被動外旋練習：仰臥外，患側上肢處于外展30°-45°，上臂下墊毛巾卷，使肱骨頭保持肩胛骨平面，健側上肢橫握治療棒，輔助患肩進行外旋活動，該練習須在無痛及限制的活動度內進行。關節被動活動：(步驟為：摘除支具→練習→佩戴支具→冰敷) 　　G、4周之后，在角度能夠允許情況下逐漸增加手肘滑動距離，每天增加到兩次。 肩關節內旋：仰臥位，在肩胛骨平面，肘關節固定，健側手輔助患側手朝向肚臍方向運動。 .. 肩關節外旋：仰臥位，在肩胛骨平面，肘關節固定，健側手輔助患側手朝向外上方向運動。 　　②術后6-8周為中度保護期的康復，不要主動活動肩關節，保護修復組織的愈合，繼續第一階段的練習，改善關節活動度，減輕術后疼痛并開始在外力協助下主動運動肩關節，避免主動抬高手臂。(6周內外旋限制在30°內，8周內限制在60°)，部分主動練習一般在6周后開始，巨大肩袖修復術的患者要到8周左右才可以進行。(每次活動時間不超過20分鐘) 主動前屈練習需仰臥位，患側上肢處于外展30°-45°，主動抬高患肢(不要超過90度)，如果吃力可在健肢的助力下上舉患肢，每日3次，逐漸增大鍛煉活動度，訓練時避免疼痛。　　 　　④術后8-12周，(巨大撕裂根據具體情況推遲訓練時間)早期功能鍛煉和肌力增強期，所有的訓練均保持在肩關節平面以下，針對接近生活需要的功能慢慢開始進行恢復，把康復融入正常生活中進行，生活中需要哪些功能，我們就去練習哪些功能。比如穿脫衣服，做家務，刷牙，洗臉，洗頭等等。(術后6-12周為肌腱與骨的愈合期，關節里面的肌腱完全愈合需要6個月的時間，到九個月才會有好的延展性，物理治療要嚴格控制)。三個月時活動范圍接近正常即可（前屈160度，外展80度，外旋45度）。 a、主動前屈練習：仰臥位，主動抬高患肢，逐漸增大鍛煉活動度。 b、主動外旋練習：患側上臂貼胸，肘關節彎曲90°，主動外旋，逐漸增大活動度。 .. C、主動外展練習：患者主動外展患肢，逐漸增大鍛煉活動度。 D、爬墻練習：面墻站立，患側手扶墻面，手指向上攀爬，循序漸進，可用健側輔助下進行。每次15個往返，每天2次。 E、屈肘展肩：以上臂為轉動軸，前臂沿水平位盡量內收和外展。一收一展為1下，每次12-36下，每天3次。 F、內收探肩：患肢屈肘，用健肢扶托患肢肘部，使患肢內收，患側手盡量探摸健側肩部(左手夠右肩)，并逐漸向后探摸健側肩胛部，還原復位后重復上述動作。每次12-36下，每天3次。　　 G、外展指路：患肢伸直向前抬起呈水平位，然后外展90°后復原，每次12-36下，每天3次。　　 J、站立位利用棍棒等進行前屈、外展、外旋、背后上提等練習，均為3次/d，5~10個/次； k、肩袖肌群等長收縮、三角肌等長收縮練習。(如視頻所示)患者仰臥位，在各方向上施予前臂輕柔阻力，使患者進行抗徒手阻力的節律穩定性練習。。　　 ⑤手術后第13周到第24周，開始上肢肌肉力量鍛煉，第24周之后，可以開始一般正常的日常生活。本階段的康復目標是解決殘余活動度問題，使肌力和柔韌性達到正常水平，尤其是注意后關節囊的牽伸鍛煉。關節囊和韌帶的柔韌度和穩定性恢復后才可嘗試過頭運動。術后12周就可以進行抗阻力練習，抗阻力練習和牽伸練習一直要持續至術后1年，使肌力達到最大，獲得最佳的療效。到12周肌腱與骨巳愈合，但關節里面的肌腱完全愈合需要6個月的時間，到九個月才會有好的延展性。 a、肩關節后伸等長收縮練習：后背靠墻站立，上肢在體側伸直下垂，手向后推墻，保持5秒，然后放松，每組10次。 b、肩關節外旋等長收縮練習：站在墻角，屈肘90度，上臂夾于體側，前臂貼在墻壁后外旋用力推墻壁。保持5秒，然后放松，每組10次。 C、肩關節內旋等長收縮練習：站在墻拐角或門框，屈肘90度，前臂貼在墻壁后內旋用力推墻壁，保持5秒，然后放松，每組10次。 D、肩關節內收等長收縮練習：在體側夾一小枕頭用力內收，堅持5秒，每組10次，每天3組。 E、肩關節內旋練習：患側臥位屈肘90度，手持1kg的啞鈴，向體側內旋抬手舉物，慢慢放下，每組10次，每天3組。? F、肩關節外旋練習：對側臥位屈肘90度，手持1kg的啞鈴，向外側外旋抬手，慢慢放下，每組10次，每天3組。 G、復合運動訓練：通過劃船動作或做游泳動作練習，把內收、外展、內旋、外旋、前屈、后伸及上舉等多方面動作聯合起來練習肩關節的活動。3次／d，10分鐘／次。　　 D、肌力練習(彈力帶) ① (肩關節前屈)患者取直立位，彈力帶抗阻力肩關節前屈，定住3-5秒，10個/組，4組/天(16周之后開始) ②（前屈30°彈力帶外展練習）站立位，肩關節前屈30°,雙手握緊彈力帶，肘關節盡量伸直，用力展開拉至水平，定住3-5秒，10個/組，4組/天。 ③（彈力帶體側內旋練習）坐位，在患側肩下肘關節處夾毛巾或枕頭，肘屈90度,彈力帶固定于患側旁邊柱子上,患側握緊彈力帶，用力往內側拉，貼至腹部或至極限處定住3-5秒，10個/組，4組/天。 ④（彈力帶體側外旋練習）坐位，在患側肩下肘關節處夾毛巾或枕頭，肘屈90度, 彈力帶固定于健側旁邊柱子上,患側握緊彈力帶，用力往外側拉，至極限處定住3-5秒，10個/組，4-6組/天 E、單側屈肘展臂:背部靠墻，單手上舉。 F、上舉牽拉練習：面對墻站立。患肢抬高,患側手扶在墻上。使身體盡量貼近墻面,手盡力伸向上方。在達到最大程度時維持1分鐘。? G、外旋牽拉練習：找一處比上身寬度略寬得門框,將兩臂抬平,肘關節屈曲,雙側前臂扶在門框上,使身體盡量向前傾,達最大程度時保持1分鐘。 　　⑥關節里面的肌腱完全愈合需要6個月的時間，因此半年以后可以開始關節的日常輕微的運動，游泳等運動至少要6個月以上，對抗性運動最好在一年以后進行。一般來說半年時可以恢復基本的活動范圍，但關節還會有不適的感受，一年以后基本就可以恢復到完全順暢自如的關節功能。 　　由于每個人的體質不一樣，恢復時間也不一樣，整個康復療程比較長，術后需一年的時間去恢復甚至更長。患者術后需制動六周才能開始功能訓練；三個月后肩袖組織可達到牢固愈合，通過早期功能鍛煉，患者在術后三到六個月就可以恢復正常活動。半年內肩袖組織強度可恢復到原來的八、九成；一年后，肩袖組織可以完全恢復到原來的運動水平。肩袖撕裂術后的康復治療非常重要，因為手術只能恢復一半的肩膀功能，而術后的康復治療承擔著另一半的作用，一方面要考慮適當的康復訓練時機，將會影響到關節活動度、肌力和功能的恢復。另一方面要顧及手術修復組織的時間，康復訓練必須在二者間尋求平衡，所以患者應當盡量保持積極樂觀的心態，嚴格按醫生的指導意見進行訓練，手術基本不會留下后遺癥。相反，如果肩袖撕裂不做微創手術，肩袖組織會發生肌肉萎縮、脂肪化，肩袖性關節病，關節的不穩定，繼發性關節攣縮癥，肩膀的功能將受到明顯的影響，嚴重者還會造成關節功能病廢。 6、告知事項(來自專欄骨科術后運動康復): ①術后6周內禁止主動肩關節用力；6周后，肌腱和骨頭初步的愈合，可以做一些主動的活動。②術后3個月內禁止后伸、用力聳肩、投擲、過度內收、外展位外旋；③術后半年內禁止提重物；④在術后早期會出現緊張、僵硬感,康復時會遇到難度；⑤康復治療3個月后即將開始力量練習時,疼痛會有明顯減輕，但患者仍不能向患側臥位睡眠。疼痛性質可能主要是肌肉酸痛,但會逐漸減輕。⑥在術后3~4個月會出現一個停滯期。在3個月時肌力明顯弱,6個月時被動ROM應基本正常,極度內外旋時仍有僵硬感；這時可以進行正常的活動，但運動量不能過大、負荷過重，不利于肩袖的恢復。因為我們把損傷的肌腱通過一個鉚釘，釘到骨頭上面，把它縫合好以后，這個肌腱和骨頭的愈合時間要至少要16周左右的時間。⑦天氣變化引起疼痛情況；⑧肌力恢復是一個緩慢過程,患側上臂活動力量的恢復時間估計為1年甚至更長，康復鍛煉也必須堅持1年。⑨三分靠手術，七分靠康復，手術只是解決了結構問題，并不能讓你回歸正常生活所需要的功能，康復是一個連續的過程，連環相扣，因為各種原因導致康復暫停，都可能影響甚至延緩整個康復的進程，導致功能恢復停滯不前甚至倒退。參考文獻《運動損傷康復治療學》 7、總的康復訓練原則: 首先是促進愈合，其次恢復肩關節活動度，最后是肌肉力量訓練。所有運動以不引起疼痛為標準，在運動中如果引起疼痛可能會造成損傷，需迅速停止運動并冷敷，如果疼痛無法緩解，馬上就醫。 8、該手術而不做手術最后的結果 該做手術而遲遲不手術，肩袖損傷的病程會持續進展。從癥狀上主要表現為疼痛持續，逐漸加重。肩關節無力不會自發改善，并且逐漸加重。肩關節功能會逐步喪失，抬肩等功能動作不能完成，影響生活質量和社會活動能力。肩袖肌肉萎縮后，會出現脂肪浸潤的病理改變。對肩關節功能造成永久性不可逆損害。肩袖撕裂病情發展到后期，還可以導致肱骨頭上移，繼發肩關節骨性關節炎（肩關節軟骨磨損），最后不得不接受反肩關節置換等更復雜手術。因此，對于應該手術而遲遲不做手術的肩袖損傷病人，會延誤治療時機，導致后期想手術的時候，面臨手術難度加大，手術效果降低，手術費用增加的困境。