還是原發性自發性氣胸（PSP）篇：越是簡單的問題往往越復雜和——越容易“掉坑”？

老華頭

Author：Lao Hua Tou's team 總結一下：不斷增加的證據教會我們：對這種專跟年輕人過不去的PSP（可以視之為許多“年輕之痛”中的一種）來說，即使還不能說是一種結論，至少這樣一個信念是可以建立起來了：反復或持續不愈的PSP，是斷不會在鮮艷如花的正常胸膜上出現的，它（們）一定是來自薄弱的容易漏氣的胸膜，而這樣的角色再也沒有比“氣腫樣病變”或胸膜下肺大泡（SPB）扮演起來更順理成章和勝任有余了！——如果在某些病例中確實沒有發現大泡，那十之有九是你沒有找到！ 本篇分享的病例，是上午在年會線上講課之前，“某去去就來”地完成的手術。 到我們這里來的患者，確實復雜的病例占了很大比例，如本周的若干臺手術中，像這個只有25歲的年輕小伙，就是一個典型的例子：兩年前因自發性氣胸做過右側的外科胸腔鏡手術，兩年后的情況是這樣了（也是由胸外科同仁轉過來的）：這個患者固然復雜、棘手，但我們采用不同手段“各個擊破”的策略，后面應該會達到一個比例滿意的效果。但我們今天要說的是下面的病例： 這個患者從2020年4月第一次“發現”左側氣胸后，雖然經過引流及口服很長時間的中藥等治療，在多次的胸片及CT檢查中，左側胸腔內的氣體雖然時多時少，卻似乎從來都是有積氣的——這一點還是有些不尋常的： 但無論是之前的CT，還是到我們這里做的術前定位CT，沒有顯示任何存在“氣腫樣病變”或肺大泡的跡象，除了在多個體位的掃描中都顯示有“胸膜重影”，不確定是偽影還是提示“胸膜剝脫”——如果是后者，面積似乎太大了一些。 增加了胸腔內注氣量，仍然未顯示大泡性病變跡象： 不同的體位也是一樣： “胸膜重影”： 按照我們一貫的“信念”，這個患者應該能夠找到大泡，且絕大部分都位于肺尖部，因此，為了不至于因進鏡位置原因而漏掉目標病變，我們采用了“非常規”的最高位進鏡，以便能居高臨下地把整個肺尖部置于視野之下和進行有效操控——然而，無論我們怎樣忙乎，包括硬質鉗子輔助對肺尖部做最大限度的翻動，映入眼簾的都是再正常不過的年輕人特有的嬌艷的臟層胸膜！然而，臨床實踐還教會我們一點：每當要放棄努力時再堅持一會-再堅持一會再“一根筋”一點-再“一根筋”一點，說不定就會有驚喜出現，這無論在查找漏口還是搜尋目標大泡時，已不是第一次帶來驚喜和歡呼了！于是，把鏡子往后背找，再往后背找，麻醉師輔助膨肺、再一次膨肺，還有可調節手術床的體位變換、還有負壓吸引下的觀察……最后，在負壓吸引下，在肺尖非常靠背側的遠處，隱約顯示完全不同的臟層胸膜——灰白、了無生氣，還有可能是長期炎性刺激，已變的不太典型的大泡！由于位置太過靠后，不得不采用“內科胸腔鏡加”——另行小開口進肺葉鉗輔助，當把整個肺尖部翻過來后才看到病變的胸膜范圍應不少于3～4cm（這個胸腔鏡下看是很大的一片），給予APC淺灼等處理——這么大的一片病變，若采用閉合器要切掉很大一塊肺組織——而切除肺組織多少已被認為與術后再生大泡幾率相關，后者又與氣胸復發相關，若復發后再切，損失的肺組織就更多，就可能更容易再生大泡和——更容易復發氣胸！ 這個圖片只是顯示了病變范圍的一點“端倪”，大部分病變隱藏在背側，要用肺葉鉗翻過來才能一看究竟，但因美篇后臺的原因此處不能添加更多，就連這個保不住也會被隱藏： 術中我們之所以不依不饒，也與術前在患側臥位的CT掃描上似乎隱約觀察到一點“異?！庇嘘P——在結束手術和以后見之明再來看這個CT掃描，似乎就更清楚，或更像一點了：在肺尖部的背側，隱約有一點模糊和多出的東西： 總結一下：不斷增加的證據教會我們：對這種專跟年輕人過不去的PSP（可以視之為許多“年輕之痛”中的一種）來說，即使還不能說是一種結論，至少這樣一個信念是可以建立起來了：反復或持續不愈的PSP，是斷不會在鮮艷如花的正常胸膜上出現的，它（們）一定是來自薄弱的容易漏氣的胸膜，而這樣的角色再也沒有比“氣腫樣病變”或胸膜下肺大泡（SPB）扮演起來更順理成章和勝任有余了！——如果在某些病例中確實沒有發現大泡，那十之有九是你沒有找到！

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還是原發性自發性氣胸（PSP）篇：越是簡單的問題往往越復雜和——越容易“掉坑”？

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還是原發性自發性氣胸（PSP）篇：越是簡單的問題往往越復雜和——越容易“掉坑”？