巧取“夜明珠”～一則罕見病例報道及經驗分享

林偉

楊吉卓瑪，女，6歲，藏族，主因右側肢體無力伴言語障礙半月余入院。入院查體：神智清楚，右側上下肢肢體肌力III級。余神經系統查體未見異常。頭顱MR提示：左側大腦半球可見一巨大圓形囊性病變，大小約8.7cm*10.7cm*9.3cm，壁薄光滑，未見明顯強化。結合患兒來自畜牧區，詳細詢問有牛羊接觸史，考慮寄生蟲腦病的可能性較大。根據影像學特征，入院初步診斷：腦包蟲病。入院后完善所有檢查，發現患兒腹部肝臟有兩個囊腫。此結果更加證實了當初的診斷。首先，讓我們一起回顧一下腦包蟲病的基本知識：人體感染包蟲病是細粒棘球絳蟲棘球蚴引起的一種慢性腦、肝、肺、心腎等部位的寄生蟲病，腦包蟲占包蟲病病人的1%左右。本病的傳染源為狗。主要癥狀有顱內占位效應，并可對腦室系統壓迫和梗阻，以至于顱內壓增高，以及局灶性癥狀如：偏癱、失語、偏身感覺障礙等以及癲癇發作。發病原因本病的傳染源為狗。丙類傳染病。在流行地區的羊群常感染有包蟲病，當地人們常以羊或其他家畜的內臟喂狗，包蟲在狗的小腸內發育為成蟲即：細棘球絳蟲。蟲卵隨狗糞排出體外，人和狗接觸密切，借污染的手指或飲食吞入蟲卵而感染。發病機制細粒棘球絳蟲的蟲卵隨狗的糞便排出，污染牧場、蔬菜、飲水、土壤、皮毛，人吞食污染蟲卵的食物后，蟲卵在十二指腸孵化成六鉤蚴，經腸內消化，六鉤蚴蟲脫殼逸出，借助六個小鉤吸附于腸粘膜，然后穿過腸壁靜脈而進入門靜脈系統，隨血流到肝臟及肺中發育成包蟲囊。由于頸內動脈較粗，因此，幼蟲常易進入顱內，特別是大腦中動脈分布區，其中以頂葉、額葉多見，小腦、腦室及顱底少見，包蟲囊有微白色半透明包膜，其中充滿無色透明的囊液，外觀與腦脊液極為類似。治療及預后手術為根治的唯一療法。根據CT或MRI定位，將包蟲囊小心分離后完整摘除。注意勿要將囊壁弄破，以免囊液外溢，使囊內頭節種植造成復發或過敏性休克。如術中包蟲囊腫破裂，可用過氧化氫、大量生理鹽水沖洗，術后應用吡喹酮或丙硫咪唑口服，以防止種植病灶的出現。臨床預后取決于囊腫的多少、大小、部位及手術是否及時，若手術完全摘除可以根治，預后良好。所以，術中是否能夠完整剝離囊壁同時保證不發生囊壁破裂，是這次手術能否取得成功的關鍵！下面是術中的情況：患兒取側臥位，大骨瓣開顱，為后面能夠完整剝離囊壁做準備。由于硬膜張力非常高，使得如何能夠既劃開硬膜又不傷及囊腫壁成為了關鍵。為了看的更加清楚，仔細的在顯微鏡下劃開和剪開硬膜，逐步顯露出腦包蟲的真面目。感覺就像一晶瑩剔透的巨大夜明珠。充分顯露包囊后，根據以往教科書上的經驗，將一根導尿管輕柔的插入囊腫底部，再緩慢向囊腫底部注水，希望能夠應用“漂浮法”將包囊浮出。但是實踐證明，這種方法具有一定的局限性。由于包囊里面的液體充滿蛋白質，其密度要明顯高于生理鹽水，故其重量要遠大于其排開水的體積。故此法在此次手術中未能奏效。隨之改變戰略，由于包囊很重，我們是否能夠利用它的重力作用將其取出呢？事實證明是非常有效的。我們通過從一側分離，改變頭位以及調整電動床的傾斜角度，將包囊成功完整“倒出”。取出包囊后，可見大腦受壓明顯，形成一個巨大的“腦坑”。經測量標本，包囊直徑達到14CM，并且“毫發無損”。術后復查頭顱CT 術后病理報告術后經病理證實：腦包蟲病。在神經外科三病區護理組的精心護理和照料下，術后患兒恢復良好，頭部CT復查結果滿意，右側肢體肌力明顯改善，已達IV級。同時邀請肝膽外科會診，對于肝臟部位的包蟲病灶，繼續給與口服吡喹酮等抗蟲藥物繼續治療。瞧！小卓瑪又露出了燦爛的笑容。

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巧取“夜明珠”～一則罕見病例報道及經驗分享

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