對上海目前新冠流行的研判思考和建議。加州大學洛杉磯分校費爾丁公共衛生學院流行病系張作風

張作風流行病學教授UCLA

上海疫情。上海3月27日發布了全市新一輪核酸篩查工作的通告。浦東和浦西將相繼分別封控4天。這種措施應該是全國一盤棋。上海的防疫是在探索國內防疫的新路，上海的防控的團隊和科學防疫的意識很強，完全可以探索出一條適合上海的防疫新路。考慮到Omicron 的很強的傳染性和上海人口集中的大都市，對新冠控制方法可考慮新的思路和方法，建議以自我采樣來取代群體聚集采樣（目前已開始分發病原快速檢測盒）；對密切接觸者和輕型病人，以居家隔離來取代集中隔離(我下面會討論建議的根據）；最為重要的是要以有效疫苗來保護老年高危人群和兒童，降低中重型病人（建議開放復必泰疫苗對65歲以上老人和5歲以上兒童接種），要用有效藥物來加強對病人的治療（建議採用輝瑞公司新冠病毒治療藥物奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝Paxlovid對早期感染及時治療）以降低新冠的病死率和死亡率，成功把新冠大流行轉化為地方病為階段性目標，來有效保護人群健康。上海在去年2月9日到12月15日，平均每天的發病數五例以下，處于穩定的低水平。從12月15日以后病例開始上升。今年1月14日達到平均每天30例的高峰。1月15日開始下降，到2月16日到降到每天9例。然后再次上升到3月26日的每天36例。這里有兩個注意點，一是目前所講的病例，僅僅是新冠肺炎病例，沒有包括無癥狀或輕癥狀新冠感染者。如果包括這批新冠感染者，根據上海的98%是無癥狀感染者，可以用病例數字除以0.02。如估計3月26日的平均每天新冠感染數是36/0.02=1600例。二是注意到1月15日開始的下降到2月16日低點，是在上海兩會和春節期間。 疫情走向。上海疫情走向如何？考慮到非常高比例的無癥狀感染者（98%），借用上海疾控“女俠”吳凡師妹最近的一段話：“上海的感染人數短期還會繼續增加，這符合我們的預期。以前的病例數字只是冰山一角。” 這符合我的基本判斷。因為上海的數據是相對可靠的，依照上海數據判斷，應該可信度比較大。昨天宣布的浦東，浦西分別封區的措施，再加上核酸普檢，有可能把發病感染的高峰后移，使之平穩，也有可能會有一定的下降。但是如果冰山下的社區感染不能查清（也許不可能查清），新冠疫情會卷土重來，此起彼伏。所以說，只有建立有效的群體免疫屏障，才能有效下降病毒的危害。中國有句老話，揚湯止沸不如去薪。核酸檢測和封區隔離，可以切斷可能的傳染源，但是用特異性的，針對病毒??疫苗，才是去薪的最強手段。 新冠疫苗。最近的大樣本研究包括二萬多病例，一半是Delta, 一半是omicron. 還有4萬多的未患新冠的人。這個將近七萬人的研究結果顯示三劑疫苗對在Omicron感染是67%，對Delta感染的保護是93.5%。說明疫苗對發病還是有定的保護作用的。美國CDC的結果，不接種的人死于新冠是接和兩劑人的20倍。按照香港剛出蘢的數據，三針科興對60歲以上老人的新冠重癥和死亡的保護率是97.9%（下表）所以建議在已經完成兩針科興的上海老人，再接種加強疫苗。上海已經完成接種新冠疫苗5549萬劑次，完成全程接種人數達2242萬人，接種覆蓋人群占全市常住人口的95.1%，而且有1063萬人接種了加強針。在目前上海的高接種率的情況下，鼓勵群眾接種第三針，同時提高老年高危人群人群的接種率和加強率，可以說已經具備對重癥和死亡有所保護的免疫屏障了。所以可以考慮對密接人群和無癥狀感染者進行居家隔離了。國內老年人的接種率偏低可能是因為國內的滅活疫苗在國內進行三期臨床試驗中，有些沒有包括老年人，有些只有老人的小樣本。所以在把三期臨床試驗的結果應用于老人的時候，有很多禁忌癥，導致一些有慢性疾病們老人不能及時接種。這是我一直在呼吁快速批準上海復星醫藥已經訂購的一億份的復必泰（輝瑞）mRNA疫苗用于保護老年人和兒童。復必泰疫苗的三期臨床試驗包括相當比例的老年人和兒童，和有慢性疾病的人群。所以禁忌癥很少，可以用來緊急保護因禁忌癥無法接種們老人，和五歲以上的兒童。把這兩部分人保護好，社會開放就會順利。是藥三分毒，疫苗肯定是有一定副作用的。但是權衡利弊，如果接種可以救命的話，相比于副作用，還是可以考慮接種的。接種疫苗還是對預防新冠發病死亡有明顯保護作用的。同時並不是每一個人都能適應疫苗的，有免疫系統缺陷的人和容易高度過敏反應的人，是不適宜的。所以這部分人更要加強保護自己，免受病毒毒害。 居家隔離。為減少醫療系統的負擔，避免醫療系統崩潰，我建議密切接觸者，無癥狀和輕型病人應該都採取居家隔離，而不是集中隔離。中重型病人應該住院隔離治療。方艙床位是開放式的，而且病床間距離小，如果方艙用于隔離密切接觸者（其中可能會有陽性病人）有可能會造成方艙內的暴發。如果方艙用于隔離新冠陽性者（無癥狀或輕型病人），也有可能導致病人被新冠病毒不同突變株的混合感染，使之成為新冠病毒進一步突變的溫床。所以我建議對密接和輕型病人居家隔離。要讓感染者自已按照家里的具體情況來選擇是方艙或者居家隔離。居家隔離的必要條件包括：1）要有明確的規定和要求，有標準居家自我隔離方案。2）每個自我隔離者具備血氧飽和度測試儀和止咳，消痰，以及早期治療們口服藥物，3）具備隨時可以和醫生和防疫人員交流溝通的通暢渠道。一旦病情加重，血氧飽和度小于90，應該立即到醫院就醫。5）建議在各個社區建立供氧中心，對有缺氧的病人，能夠及時供氧。如果考慮居家隔離，可以大量減少或者不用引起交互傳染的集中隔離方式，從群眾平安健康和社會經濟發展的角度都是可取的。 醫院承受。如果上海一旦防疫策略放棄封堵，進行居家隔離，是否有可能引起醫療系統的崩潰呢？按照目前上海情況，我根據可以看到的資料，對建議無癥狀感染居家隔離作了評估。2020年，上海市各級各類醫療衛生機構總數達5905所（含村衛生室），其中：醫院405所，基層醫療衛生機構5292所，專業公共衛生機構107所，其他機構101所。全市醫療機構實際開放床位16.15萬張。如果30%床位給中重病人住院，可以有4萬8千5百張床位。全國ICU 4.37/十萬，但是上海可以會更高一點。如果按照10/10萬來算，2022上海人口28,516,904，上海應該有2852 ICU床位。按照國外緊急情況下可以把ICU床位增倍的話，上海可以有5700 ICU床位。如果緊急狀況下可以動用50%的ICU床位，可以有2850 ICU 床位，同時有48500新冠床位。這些都是粗略估算，有些不一定符合國內情況，相信上海市新冠防控團隊一定會有確切數據支持的可供新冠感染使用的床位數，深切病房（ICU)數，醫護人員數，以及詳盡的備案，請以上海的確切數據為準。按3月26日的上海數據，在所有核酸陽性的2676例中，無癥狀感染者占2631（98.32%）確診病例是45人（1.68%）。如果讓大多數無癥狀感染居家隔離的話，如果暴發期的發病人數是目前的150-200倍的話，上海目前的床位數和ICU床位還是可以從容應付。按照平均住院七天的話，上海的每天確診病人人數不超過6000-7000例是可以承受的（現在七天平均的每天確診數是36例）。這里的數據是粗估，上海市新冠防治組應該有詳盡的備案和準確的數據。關鍵是要制定居家隔離的規定和守則，是讓密切接觸者和無癥狀感染者能居家隔離，同時要采取措施，嚴格保護醫護人員，使醫護人員感梁率維持在一個相當低的水平。這樣可以大量減少醫療擠兌和醫療系統在高度爆發期崩潰的風險。 自我測試。由于變異病毒傳染性強，群體採樣檢測會導致群體感染的危險性升高。依據群體檢測來發現病人來隔離的方法可能對新的變異病毒不適用了，而且有可能可以引起新的暴發。所以需要新的思路和新的方法來面對傳染性非常強的變異病毒。建議採取自我採樣來進行核酸檢測。如果有有效檢測方法的話，建議自我採取唾液樣本。唾液檢測在國外很成熟。國內目前的技術情況，應該沒有問題。居家快速自測抗原的測試盒上海已經大量分發了。一旦測出陽性，及時報告關自我居家隔離。如果有癥狀，可通過自我採樣進行核酸檢測來確診，並按照病情居家隔離或者到醫院及時診治。 及時治療。好消息是目前輝瑞新冠病毒治療藥物奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝(即Paxlovid)口服藥已經在國內使用。希望在上海大量使用。該藥可用于治療成人伴有進展為重癥高風險因素的輕至中度新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者，伴有高齡、慢性腎臟疾病、糖尿病、心血管疾病、慢性肺病等重癥高風險因素的患者。在發病五天內服藥，連用五天。該藥對預防新冠感染重癥和死亡的保護率在90%以上。 概括總結。經過兩年多的世界大流行，我們對新冠流行已經有了充分認識，已經有了有效安全的疫苗來預防重型和死亡，已經有有效的對輕型和中重型的治療藥物和手段。希望上海以科學為引導，按照上海實際情況對新冠控制方法探討新的思路和方法，但是全人群檢測們人群採樣檢測，可能對潛伏期短，傳染性強的Omicron BA.2，效果不會太好，還有可能引起人群交互感染。建議採用自我采樣來檢驗；考慮到集中隔離對人群社會,經濟,心理, 和生活的影響重大，建議對無癥狀和輕型感染者居家隔離。按照我的估算，上海如開放居家隔離，在大量新冠暴發中，可以避免醫院系統的崩潰。建議緊急批準上海復星醫藥已經訂購的一億份的復必泰（輝瑞）mRNA疫苗用于保護老年人和兒童。以有效疫苗來保護老年高危人群和兒童，降低中重型病人，建議用輝瑞口服有效藥物來加強對病人的早期治療，以降低新冠的病死率和死亡率，這樣，上海就可以成功地把新冠大流行轉化為地方病，有效保護人群健康，也為全國其他城市開創新的防疫模式。 利益沖突聲明1.本文是在業余時間完成，沒有接受過任何財政資助來完成此文2. 文中介紹的疫苗和治療藥物，是按照三個條件，一是有大規模三期臨床試驗數據支撐的，二是在預防和治療方面是最為有效的，三是相比其他國外藥物，在中國易于獲得3. 本人在輝瑞或者其他醫藥公司無任何投資。 作者簡介張作風博士現任美國加州大學洛杉磯分校(UCLA)公共衛生學院流行病學系系主任，流行病學杰出教授, 加州大學洛杉磯分校(UCLA)環境基因中心主任, 癌癥分子流行病學培訓中心主任,曾經擔任美國國立衛生研究所（NIH）癌癥流行病學項目評審專家組成員,美國流行病學院資深會員和理事, 世界衛生組織慢性疾病預防和控制顧問. 張教授早年畢業于上海醫科大學公共衛生學院，并在美國紐約州立大學布法羅分校獲得流行病學博士學位。曾在世界衛生組織腫瘤研究中心接受博士后訓練。在非典和新冠疫情期間，張教授從流行病學和公共衛生角度，研究探索了新冠疫情防控策略。

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對上海目前新冠流行的研判思考和建議。 加州大學洛杉磯分校費爾丁公共衛生學院流行病系張作風

張作風 流行病學教授UCLA

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