三角纖維軟骨復合體損傷的MR閱片技巧

米琨-廣西國際壯醫醫院

三角纖維軟骨復合體損傷（triangular fibrocartilage complex，TFCC）是臨床上腕關節常見的損傷，盡管臨床癥狀、體征對診斷非常之重要，但應該來說，MR也是診斷TFCC損傷必不可少的重要依據。 一、TFCC解剖 TFCC是腕關節尺側的一組重要結構，包括三角纖維軟骨盤或關節盤，半月板（軟骨盤）同系物，掌側和背側遠尺橈韌帶，尺側伸腕肌腱鞘深層，尺側關節囊，尺月韌帶和尺三角韌帶。 毫無疑問三角纖維軟骨盤是其中最主要的結構，也是MR閱片中的重中之重，其起自橈骨尺切跡下緣，至外側分深淺兩層，淺層包繞軟骨盤，止于尺骨莖突，但沒有一個界限清楚的止點；深層在近止點附近匯聚相互交錯形成一個聯合腱，止于尺骨莖突基底凹陷部位；深淺兩層之間為三角韌帶間隙，間隙內為血管化纖維組織。這樣的結構在MR上有不同的灰階表現，也需要我們在閱片中加以注意。 掌側和背側尺橈韌帶分別起自橈骨尺切跡背側及掌側骨質，止于尺骨莖突基底部，背側韌帶比掌側韌帶稍厚，而且這些韌帶在解剖上以及MR上與附著部的骨質都是密不可分的。 尺側副韌帶是位于軟骨盤同系物表面的薄層纖維韌帶，在MR上是低信號。軟骨盤同系物起自尺骨莖突尖端和外側，達三角骨尺側，主要是纖維組織，尺側含有大量血管脂肪組織，緊鄰尺側副韌帶（外側）和尺側腕伸肌腱鞘（背側），在MR上是灰白色信號。尺月韌帶和尺三角韌帶均是外源韌帶，位于腕關節尺掌側，起自掌側橈尺韌帶，止于月骨及三角骨掌側，其較菲薄，在MR上不一定能夠掃描上，如果能夠掃描上，MRI上在軟骨盤的上方有不規則細小的第信號影。尺側腕伸肌腱鞘走行于尺骨莖突尺背側，止于三角骨背側和第五掌骨基底，與軟骨盤同系物無縫融合，但其信號較軟骨盤同系物低。 二、腕關節MR檢查的要求 腕關節MR檢查應該采用專門的腕關節線圈進行檢查，檢查時可以有不同的體位，仰臥位時，上肢伸直置于體側，掌心向上或者朝下（以檢查者舒適為宜）；俯臥位時，手頭上位伸直，掌心朝下固定；部分設備可以允許坐位檢查。 三、腕關節MR檢查的序列 腕關節與其他關節的MR檢查一樣，都需要進行冠狀位、矢狀位及軸位的掃描，診斷TFCC損傷，必須從這3個不同截面的影像閱片，互相進行佐證，這樣得出的結論才可能比較準確。 1、冠狀位<div> 橫截面上平行于尺橈骨莖突連線，矢狀位上平行于橈骨干，這是觀察TFCC最重要的截面。 </div> 2、矢狀位 冠狀位上垂直于尺橈骨莖突連線，橫截面上平行于橈骨干，是觀察下尺橈關節不穩定較好的截面，對TFCC而言也是不可忽視的截面。 3、軸位 冠狀位上平行于尺橈骨莖突連線，矢狀位上垂直于橈骨干，由于TFCC是一個尺高橈低的復合體，軸位觀察TFCC有一定的局限性，但卻是觀察下尺橈關節不穩定最好的截面，而下尺橈關節的不穩定與TFCC損傷密切相關。 四、正常TFCC的MR表現 1、軟骨盤任何情況、任何序列下都是低信號 所以不論年齡、性別、腕關節是否有病變，也不管是冠狀位、矢狀位、軸位，軟骨盤在MR上的表現都是低信號（黑色）。 下面是有過類風濕關節炎病史的病人，遠近排腕骨已經各自融合，舟骨仍然有水腫，但不管如何，軟骨盤仍然是低信號的黑色。 　　2、軟骨盤可以有皺折 軟骨盤與我們常見的半月板可不一樣，也不是我們想象的那樣都是弧形外觀，其形態多變，MR上我們經?？梢钥吹杰浌潜P有皺折，這可能是軟骨盤為了適應月骨和三角骨之間的凹形間隙而成，不是損傷的改變。 　　3、軟骨盤可以變厚 軟骨盤的厚薄很難有統一的標準，其主要是適應在腕關節尺側的夾縫中生存而已，下面這張MR顯示的是尺骨負變異，所以看到的軟骨盤較厚。 　　4、軟骨盤可以變薄 冠狀位上正常的軟骨盤也可以顯示很薄，例如尺骨正變異以及特別的強壯關節間隙狹小的病人。而在矢狀位，越靠近尺側軟骨盤越厚。 反之，如果靠近橈骨切跡，軟骨會變得很薄，這樣的改變也是正常的，并不是損傷。 　　5、軟骨盤周緣與尺橈骨連接不可分 TFCC的前后部分是掌側和背側尺橈韌帶，其分別起自橈骨尺切跡背側及掌側骨質，止于尺骨莖突基底部，這些韌帶在解剖上與附著部的骨質都是密不可分的，所以，在MR上靠近前后邊緣的軟骨盤黑色低信號與橈骨或者尺骨莖突連貫性很好，不應該有分隔。 　　6、軟骨盤中央與橈骨切跡有分隔 但是，在橈骨切跡的中央部位，軟骨盤與橈骨切跡的軟骨融合，軟骨和軟骨盤的結構是有明顯區別的，所以在MR上的表現也不一樣的，軟骨盤是低信號（黑色），軟骨是高信號（灰白色或白色），看到這種表現千萬不要誤認為是損傷。 五、TFCC損傷的MR表現 只有在熟知TFCC正常的MR表現基礎上，才好了解什么情況下是異常的，也就是什么樣的情況才是損傷。TFCC損傷的MR表現可以分為直接征象與間接征象2種表現。（一）損傷的直接征象 TFCC損傷的直接征象是指TFCC本身的形態和信號異常，一旦有了明確的直接征象就可以確定為TFCC損傷。 1、信號改變 （1）出現線狀高信號 黑色的軟骨盤出現線狀高信號影，這種情況一般更容易出現在鄰近橈骨切跡處，這是創傷性撕裂的最常見表現。 　　（2）出現片狀高信號 片狀高信號說明損傷范圍更廣，如果軟骨盤信號尚好，片狀高信號僅見于外側，特別是靠近尺骨莖突處，而且周圍骨質無明顯信號改變，應該考慮是創傷性撕裂，特別是TFCC外周撕裂。 如果片狀高信號波及軟骨盤的周圍，甚至軟骨盤也有信號改變，這種情況說明損傷較重，除了確定TFCC損傷之外，應該考慮是否合并有下尺橈關節不穩定。退變性撕裂也可以出現片狀高信號，這種情況軟骨盤一定有信號的改變，鄰近骨質也會有信號改變（撞擊表現），病人的病史一般較長。冠狀位上可以有片狀高信號這樣的表現，矢狀位上也可以看到這樣的改變，包括軟骨盤本身、周圍組織以及骨的信號改變。所以必須多序列佐證提高診斷準確率。 　?。?）出現小囊腫 囊腫的MR表現是高信號，TFCC損傷后也可能出現類似半月板損傷囊腫形成的改變，只是TFCC損傷后出現的囊腫小，盡管如此，囊腫在MR上還是比較悅目，所以我們一般首先看到的是囊腫，一旦發現軟骨盤周圍囊腫，必須特別認真的觀察軟骨盤信號以及形態的改變，絕大多數情況下都能夠找到損傷的征象。 2、形態改變 （1）TFCC變薄 軟骨盤變薄不一定就是損傷的表現，但如果是線狀菲薄，而不是弧形的薄影，往往都是TFCC損傷，如果既變薄，又出現高信號，那必定是TFCC損傷。當我們有疑問的時候，可以通過周圍組織的改變來佐證。 　　（2）TFCC變厚 軟骨盤變厚也不一定就是損傷的表現，但如果是變厚，橈側又有高信號，那一定是TFCC損傷，我們也可以通過周圍組織等改變來佐證自己的診斷。 （3）TFCC變小<div> 軟骨盤厚薄沒有統一的標準，大小也沒有標準，但是，如果軟骨盤過小，與腕關節尺側的間隙大小明顯不協調，加之橈側有線狀高信號，尺側有片狀高信號，因此一定是損傷。</div> 　?。?）TFCC分層<div> 軟骨盤的結構較薄，不容易分層，所以MR上發現分層的改變較少，一旦發現分層，一般都是退變性撕裂，所以周圍骨骼會有信號改變。 </div> 　?。?）軟骨盤中斷 軟骨盤中斷與線狀高信號有一定的區別，類似于半月板的截斷征，一般見于比較厚實的軟骨盤或者軟骨盤外周較厚的部位，這是創傷性撕裂的常見表現。 下圖為軟骨盤外周的截斷（中斷），所以尺骨沒有顯示，而周圍軟組織水腫明顯。冠狀位可以看到這樣的改變，矢狀位也能夠看到，軟骨盤與半月板不同，不論是冠狀位，抑或是矢狀位，軟骨盤都是連續的，一旦發現中斷即為損傷。 　　（6）軟骨盤不規則 盡管軟骨盤沒有統一的形態，但其還是有一定的輪廓，而且一定是黑色的低信號，如果軟骨盤變得極為不規則，信號有不均，那也一定是損傷。 　　（7）軟骨盤移位 冠狀位上軟骨盤容易向尺側移位，與橈骨切跡不相連，發現這種改變，TFCC一定損傷。 矢狀位上也可以看到軟骨盤移位的表現，當然有些情況是尺骨頭的移位，抑或是尺骨頭以及軟骨盤相向移位，不管怎樣，軟骨盤移位都是TFCC損傷的直接征象。在某些情況下，冠狀位上軟骨盤也向橈側移位，此時軟骨盤與橈骨切跡相連，但軟骨盤變小，間隙內出現雙三角影像，這是由于軟骨盤撕裂后推移堆積所造成的。 　?。?）軟骨盤碎裂 軟骨盤碎裂毫無疑問是TFCC損傷的直接征象，輕而易舉的就可以下診斷，只是在診斷的同時，應該思考為什么軟骨盤碎裂這么嚴重。 　?。?）軟骨盤消失 無論是怎樣的損傷，軟骨盤是很難消失的，我們這里所說的軟骨盤消失只是在MR上的某個圖像上消失看不見而已，這在嚴重的損傷軟骨盤移位后以及退變性撕裂中常見。 （二）損傷的間接征象 損傷的間接征象是指TFCC損傷后導致腕關節尺側間隙出現的一系列改變，間接征象不能直接診斷TFCC損傷，只能考慮可能有TFCC損傷。 1、周圍軟組織改變 （1）周圍軟組織水腫 信號的改變時我們閱看MR特別要留意的，周圍軟組織水腫在MR上也表現為高信號，軟骨盤損傷后周圍軟組織都會受到波及而水腫，損傷部位越靠近尺側、掌側及背側周緣水腫就越明顯。 而且，軟骨盤損傷越嚴重，水腫就越重越明顯，嚴重者甚至軟骨盤以及關節周圍出現積血/液。 （2）尺側伸腕肌腱炎癥<div> 解剖上尺側伸腕肌腱與TFCC的關系極為密切，TFCC損傷后尺側伸腕肌腱常常出現肌腱變粗，肌腱內部出現高信號，周圍組織水腫等炎癥表現。 </div> 2、周圍骨骼的改變<div> 如何損傷都不是孤立存在的，TFCC也是如此，TFCC損傷后，除了周圍軟組織的改變外，周圍骨骼也常常發生繼發性的改變；同時，腕關節尺側的某些病變如撞擊綜合征等等也會繼發TFCC的損傷，而敏感的MR檢查在很早期就能夠發現這些改變，所以周圍骨骼的改變對TFCC損傷的診斷非常重要。 （1）尺骨莖突 腕關節尺側的尺骨撞擊綜合征是尺骨頭特別是尺骨莖突與月骨、三角骨發生撞擊，夾在其中的軟骨盤容易受到擠壓、退變、撕裂，所以，尺骨莖突的信號以及形態的改變對TFCC損傷診斷很有幫助。</div> （2）腕骨<div> 撞擊是雙方的，尺骨莖突的對應面是月骨和三角骨，所以，當我們發現月骨和三角骨的信號及形態改變，不但要考慮尺骨莖突的改變，更應該考慮TFCC可能損傷。</div> （3）腕關節創傷性關節病 　　TFCC拖延日久會出現腕關節的退變，長時間不處理的尺骨撞擊綜合征等疾病也會造成腕關節的退變，最終結果都是腕關節創傷性關節病表現。 3、尺骨莖突骨折 解剖上TFCC與尺骨莖突骨折極為密切，所以尺骨莖突骨折并發TFCC損傷的發生率極高，盡管MR不是診斷骨折的最好手段，但是，一旦在MR上發現尺骨莖突骨折，就應該高度考慮到TFCC損傷的可能性，有了這樣的臨床思維，才可能最大限度的避免漏診。 上圖是冠狀位上顯示的尺骨莖突骨折，下圖是矢狀位上顯示的尺骨莖突骨折，周圍組織均水腫。 4、尺骨頭移位 下尺橈關節與TFCC的密切性不言而喻，下尺橈關節也是極其容易損傷的關節，損傷如果嚴重，遠端的TFCC隨著尺骨頭的移位而發生撕裂，下圖矢狀位顯示尺骨頭移位，軟骨盤撕裂，周圍組織水腫。 下圖冠狀位顯示下尺橈關節分離，軟骨盤撕裂移位，下尺橈關節處積液，周圍組織水腫。軸位盡管不是觀察TFCC最好的，但卻是觀察下尺橈關節最好的序列，下圖軸位顯示尺橈關節不穩定，尺骨頭偏移，韌帶撕裂水腫。盡管如此，前臂的極度旋前與旋后幅度很大，除非我們找到很多的佐證，否則不應該僅僅憑軸位上的尺橈關節間隙不等這個表現來診斷下尺橈關節不穩定。 TFCC的MR診斷可供參考的資料很少，重視的醫生也不多，以上僅僅是一家之言，錯漏在所難免，希望大家閱讀后提出寶貴意見。在此，特別感謝廣西國際壯醫醫院放射科主任邱維加教授為本文提供了寶貴的MR原始圖像，沒有他無私的幫助，這篇文章無法完成！

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三角纖維軟骨復合體損傷的MR閱片技巧

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