關于膝關節疼痛看這一篇就夠了

韓若冰

“我的膝關節疼是什么病？”這是很多有膝關節疼痛的患者最想問的一個問題，比如：通過膝關節疼痛的不同部位、疼痛的性質和程度來進行區分，這便于患者也可以“按圖索驥”，輕松知道自己膝關節出了什么問題。今天全面給大家分享膝關節疼痛，值得學習借鑒！ 膝關節，是人體最大最復雜的關節，除了骨頭，膝關節還由很多韌帶、軟骨、滑膜等組織構成。據統計，僅僅是膝關節炎的種類，就可以列出一百多種，膝關節里的任何一個零件出了問題都可能引發膝關節疼痛，而且很多膝關節疾病的癥狀交叉重疊。 隨著時間的積累，癥狀漸變得頻繁，膝關節出現腫脹、退化，活動幅度減少、下蹲變得困難。坐得久時，如看電影時，會感前膝疼痛，需要偶爾伸直膝關節來紓緩不適。疼痛原因是坐著時，膝蓋較貼近股關節溝，增加了膝蓋承受的壓力，站起身時，前膝疼痛亦會加劇。處理膝關節疼痛的肌肉主要有10塊，分別是臀小肌、闊筋膜張肌、縫匠肌、股四頭肌、髖內收肌群、腘繩肌、腘肌、跖肌、腓腸肌、比目魚肌，但它們損傷所引起的膝關節疼痛區域卻是不一樣的：膝部前側疼痛：股直肌、股內側肌、內收長肌、內收短肌膝部前內側疼痛：股內側肌、股薄肌、股直肌、縫匠肌、內收長肌、內收短肌膝部外側疼痛：股外側肌、臀小肌、闊筋膜張肌膝部后側疼痛：腓腸肌、股二頭肌、腘肌、半腱肌和半膜肌、比目魚肌、跖肌每塊肌肉損傷都會有不同的表現特征，下面簡單的介紹一下這10塊肌肉所引起的癥狀。臀小肌：損傷會牽涉至臀部下外側、大腿和膝關節外側、小腿腓側以及遠端腳踝的疼痛和壓痛。通常不會超過腳踝，但極少數情況下可延及至足背。 闊筋膜張肌：損傷疼痛主要集中在股骨大轉子前外側，會牽涉至髖關節疼痛，而且一直延伸至大腿的前外側部，并且沿大腿向下極少延伸至膝關節外側。 縫匠肌：損傷可引起大腿前側，膝關節前內側疼痛，表現為難以忍受的表淺的尖銳刺痛或麻刺感，而不是一般的深部鈍痛。 股四頭肌：是位于大腿前側的肌肉，由股直肌、股中間肌、股內側肌、股外側肌四塊肌肉構成。股直肌損傷一般引起大腿前部較低的區域和膝關節前側疼痛。股內側肌一般位于膝關節前側并且沿大腿內側向上。股外側肌可以引起大腿外側從骨盆和大轉子直至膝關節外側的疼痛。 髖內收肌群：是由大收肌、長收肌、短收肌、恥骨肌、股薄肌五塊肌肉共同組成。大收肌損傷疼痛沿大腿前內側從腹股溝延續至膝蓋上方；長收肌、短收肌損傷疼痛沿大腿向上至腹股溝深部，向下到達膝關節前內側和脛骨；股薄肌損傷引起膝關節前內側的淺表疼痛。恥骨肌損傷疼痛自腹股溝韌帶下方發出，向深部延伸至腹股溝區和髖關節，向下延伸至大腿前內側面。 腘繩肌群：是由半腱肌、半膜肌和股二頭肌長、短頭構成。半腱肌和半膜肌損傷疼痛位于下臀部及其相鄰的大腿并沿著大腿和膝關節后內方，到達小腿內側的上半部分。股二頭肌長、短頭損傷疼痛集中于膝關節后方，并可以向上延伸至大腿后外側甚至臀部的橫紋處。 腘肌：損傷疼痛可集中在膝關節的后面并發生交鎖現象。腓腸肌：損傷疼痛可能從同側足背延伸至踝后內側及小腿、膝蓋后外側及遠端大腿后側。 比目魚肌：損傷疼痛主要位于足后部和足底表面，并常涉及跟腱遠端，膝關節后側。跖肌：損傷疼痛主要集中于膝關節后側，有時也可延伸至小腿背側和大腿中部。如何快速診斷膝關節疼痛？怎樣才能將眾多的膝關節疼痛準確做出鑒別診斷？這對于很多醫生來說具有很大的難度，但也是必須直面的問題。膝關節疼痛的評估病史 體檢 影像學檢查實驗室檢查 1.病史1）疼痛的特點– 發作：快、慢、隱匿性– 部位：前、后、內側、外側、不定位– 持續時間：持續痛、間歇痛– 嚴重性（程度）– 性質：鈍痛、刺痛、休息痛、運動痛、夜間痛加重或緩解的因素– 急性損傷：傷后是否能繼續活動或負重，還是因疼痛不得不停止活動2）機械性癥狀– 交鎖：半月板破裂、游離體– 爆裂聲：韌帶損傷– 彈響聲：半月板破裂– 打軟膝：不穩定（髕骨半脫位、韌帶撕裂、半月板破裂）3）腫脹、積液– 急性（2小時內）、大量、張力大：韌帶撕裂或關節內骨折（血腫）– 慢性（24～36小時）、輕中度：半月板損傷或韌帶損傷– 活動后反復發生：半月板損傷4）損傷機制– 是否直接暴力？– 足是否著地？– 是否減速或急停或急轉或快速側移？– 是否跳起再著地？– 是否有扭轉力？– 是否有過伸力量？5）既往史– 既往損傷史或手術史– 過去膝痛的治療史：藥物、支具或理療– 其他病史：痛風、假痛風、類風濕關節炎或其他退變性關節病 2.體檢檢查必須與對側無癥狀的膝關節相對照紅斑、水腫、瘀青、顏色改變肌肉萎縮（特別是股內側肌）壓痛– 部位：髕骨、髕韌帶、脛骨結節、股四頭肌腱、內外側關節線、股骨髁、脛骨髁、鵝足– 程度– 是否隨關節活動改變活動度：過伸－0°－屈曲 1）髕股關節檢查– 髕上囊：積液– 髕股關節軌跡– 摩擦音（感）、彈響– 股四頭肌抗阻力試驗– 髕股關節擠壓試驗– Q角：>15°是髕骨半脫位的易感因素– 髕骨恐懼試驗：疼痛和脫位感  – 髕骨關節面壓痛 2）交叉韌帶–前交叉韌帶：前抽屜試驗、Lachman試驗、Jerk試驗、Pivot-shift試驗– 后交叉韌帶：后抽屜試驗、Lachman試驗、脛骨后沉征（posterior sag sign）–側副韌帶：內側副韌帶：外翻應力試驗 0°位屈曲30°位外側副韌帶：內翻應力試驗 0°位屈曲30°位 3）半月板– 關節線壓痛– McMurray test：彈響 3.影像學檢查X線攝片CTMRI 4.實驗室檢查如果膝關節有發熱、明顯壓痛、積液、因疼痛活動受限，提示感染或急性炎癥性關節病-ESR -CRP -關節穿刺，關節液檢查（包括細胞分類計數、葡萄糖定量、蛋白定量、細菌培養、藥敏、結晶體）風濕病（相關檢查） 5.膝關節疼痛的常見病因：少年兒童成人老年人髕骨半脫位髕股關節痛綜合征（髕骨軟化癥）骨關節炎脛骨結節骨骺炎內側滑膜皺襞綜合征結晶引起的炎癥性關節炎：痛風、假痛風髕腱炎鵝足滑囊炎腘窩囊腫牽涉痛：股骨頭骨骺滑脫損傷：韌帶損傷，半月板損傷剝脫性骨軟骨炎炎癥性關節病：類風濕，Reiter’s綜合征感染性關節炎6.不同解剖部位膝關節疼痛的常見原因：膝前痛膝內側痛膝外側痛膝后痛髕骨半脫位或脫位內側副韌帶損傷外側副韌帶損傷腘窩囊腫脛骨結節骨骺炎內側半月板損傷外側半月板損傷后交叉韌帶損傷髕腱炎鵝足滑囊炎髂脛束肌腱炎髕股關節痛綜合征（髕骨軟化癥）內側滑膜皺襞綜合征鑒別診斷1.髕骨半脫位 多見于十幾歲的女孩和年輕婦女，發作性的膝關節打軟，Q角增大（＞15°）。髕骨恐懼試驗（Patellar apprehension sign)陽性。輕度積液，中、重度積液說明有關節內血腫，提示髕骨脫位伴骨軟骨骨折和出血。 2.脛骨結節骨骺炎多見于十幾歲的男孩（特別是正處于快速生長期的13、14歲男孩或10、11歲女孩），疼痛局限于脛骨結節，蹲、跪、上下樓梯或股四頭肌強力收縮時疼痛加重，跳躍、跨欄等運動加重病情。脛骨結節局部腫脹、發熱、壓痛，抗主動伸膝運動或被動過屈膝關節時可引發疼痛，沒有關節積液。X線攝片可陰性，或可見脛骨結節處鈣化陰影，髕韌帶增厚，脛骨結節前軟組織腫脹。偶爾可見脛骨結節撕脫樣改變（須與撕脫骨折鑒別）。3.髕骨缺血性壞死好發人群與脛骨結節骨骺炎一樣，但病變和壓痛部位在髕骨下極。X線側位片正常或在髕骨與髕韌帶結合部有斑點狀的鈣化陰影，鈣化點融合后看上去像髕骨下極延長了。此現象多見于足球運動員。偶爾，此癥也可發生于髕骨上極。4.髕腱炎多見于骨骼成熟后，髕骨下極腱－骨交界部。比較模糊的膝前痛，下樓或跑步等活動后疼痛加重，髕骨下極髕韌帶壓痛，但直腿抬高試驗時壓痛常常消失，說明病變部位位于髕韌帶的深層，直腿抬高時髕韌帶的淺層纖維緊張，保護了深層纖維，抗阻力伸膝活動時疼痛。沒有關節積液，X線攝片陰性。 5.分裂（二分）髕骨 常見于兒童，多雙側性。一般認為是正常骨化的變異，可在十幾歲時融合。癥狀：運動時疼痛或運動后疼痛，膝關節屈曲時疼痛、下跪時疼痛，上下樓梯時疼痛，行走時疼痛，受冷時疼痛。分裂部扣擊痛，可誘發有癥狀的分裂髕骨的疼痛，無癥狀者陰性。分裂骨片局部骨性隆起。股四頭肌萎縮，髕骨摩擦音，大多無關節積液、跛行和關節活動度受限。有時需與骨折鑒別。6.股骨頭骨骺滑脫 膝關節的牽涉痛，多見于兒童和十幾歲的少年，膝關節疼痛的定位不清，沒有膝關節外傷史，體重超重，受累髖關節輕度屈曲外旋，被動內旋和伸直受累髖關節可引發疼痛，膝關節檢查正常，典型的X線表現為股骨頭骨骺移位，臨床表現典型但攝片陰性不能排除診斷，此時CT掃描有助于診斷。7.剝脫性骨軟骨炎 關節內的骨軟骨病，病因不明，關節軟骨和軟骨下骨變性和再鈣化，最常見于股骨內髁，模糊的、定位不清的膝關節疼痛，有晨僵，反復的關節內積液（輕度）。如有游離體，可發生交鎖癥狀。股四頭肌萎縮，受累股骨髁關節軟骨面壓痛。X線平片顯示骨軟骨病損或關節內游離體。如懷疑剝脫性骨軟骨炎，攝片應包括前后位、后前隧道位、側位和髕股關節切線位。8.髕股關節痛綜合征屬于過度使用綜合征，典型的病變是髕骨軟骨軟化，輕度到中度的膝關節痛，定位模糊，常在久坐后出現（“劇院征-theater sign”）女性多見。可有輕度積液，膝關節活動時髕股關節摩擦音，擠壓髕骨前方可引發疼痛。股四頭肌抗阻力試驗陽性，髕骨關節面可有壓痛。X線攝片一般沒有異常所見。9.內側滑膜皺襞綜合征容易漏診，屬于過度使用綜合征，髕股關節內側的滑膜皺襞由于膝關節過度活動發生炎癥水腫。過度運動后出現膝關節內側疼痛的急性發作，在膝關節內側、關節線前方可觸及有壓痛、能活動的結節或條索狀組織，一般無關節積液，X線攝片陰性，CT或MRI可顯示滑膜皺襞。10.鵝足滑囊炎縫匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在脛骨近端的內側面形成聯合止點——鵝足，過度使用或直接挫傷可引起鵝足滑囊的炎癥，容易與內側副韌帶損傷或內側間室骨關節炎的疼痛混淆，膝關節內側疼痛，反復屈膝伸膝可加重，內側關節線的下方壓痛。沒有關節內積液，內側肌腱止點處輕度腫脹，外翻應力試驗或抗阻力屈膝可引發疼痛。X線攝片一般無異常所見。11.髂脛束肌腱炎髂脛束與股骨外髁的過度摩擦可引起髂脛束肌腱炎，也屬于過度使用綜合征，常見于跑步和自行車運動員，髂脛束緊張、足過度旋前、膝內翻以及脛骨旋轉都是易感因素，膝關節外側面疼痛，活動尤其是下坡跑和爬樓梯可加重。股骨外上髁（關節線上約3mm）壓痛。Noble’s test(+)：病人仰臥位，檢查者拇指放在病人股骨外上髁處，膝關節反復伸屈活動，疼痛通常在膝關節屈曲30°時最明顯。可有軟組織腫脹和摩擦音。無關節積液，X線攝片陰性。 12.Hoffa 病 Hoffa’s Disease 病因不明，可能與髕下脂肪墊損傷有關，損傷后出血、炎性細胞浸潤、腫脹、機化，以后可能由于反復的輕微損傷，形成慢性炎癥、纖維化、增生肥大。某些病人的脂肪墊特大，膝關節伸直時凸出于髕韌帶兩側，容易遭受擠壓，引起炎癥和纖維化。癥狀為膝前痛，髕韌帶附近和髕股關節可有壓痛，X線攝片髕下脂肪墊可有粗糙的鈣化陰影。13.韌帶損傷側副韌帶損傷：內側副韌帶損傷、外側副韌帶（外側韌帶復合體）損傷交叉韌帶損傷：前交叉韌帶損傷、后交叉韌帶損傷韌帶的復合損傷 14.半月板損傷 發生于膝關節突然旋轉損傷，如跑步者突然改變方向，也可發生于慢性退變過程中，尤其是有膝關節不穩定時，反復膝關節疼痛，交鎖時加重，下蹲或膝關節旋轉時可引發交鎖，輕度積液，關節線壓痛，股內側肌萎縮，McMurray試驗陽性（陰性不能排除診斷）X線平片陰性。 MRI：診斷半月板損傷的注意事項，半月板表面無清晰的連續性中斷，不能診斷半月板撕裂。僅在一個層面有異常信號延伸到半月板表面不能作為診斷的決定因素，此時半月板撕裂的可能性僅為50％。兩個或兩個以上層面出現異常信號延伸到半月板表面時，診斷半月板撕裂的特異性為90％。不能僅根據MRI結果，要考慮臨床癥狀。半月板部分切除術后，由于纖維軟骨的修復機制，沿切口表面產生不規則的高信號，很難在MRI上區分是殘留的半月板還是新的撕裂。15.感染可發生于任何年齡，多見于免疫系統功能減弱者：癌癥、糖尿病、酒精中毒、AIDS、類固醇治療者等，無損傷史，疼痛、腫脹、皮溫升高、明顯壓痛，即使輕微的活動也能引起劇烈的疼痛。關節穿刺見渾濁的關節液WBC＞50000/mm（50×109L）多形核細胞＞75％蛋白質＞3g/dL（30g/L）葡萄糖＜50％血糖濃度細菌培養（＋）：金葡菌常見血象WBC升高多形核細胞增加（核左移）ESR加快（＞50mm/hr）CRP升高16.骨關節炎 常見（＞50歲），膝關節痛，早期：活動開始時痛、劇院征、上下樓梯時痛、下蹲起立時痛，休息能緩解；中后期：負重痛、行走痛、夜間痛；短時晨僵（小于20分鐘），活動后消失；可有滑膜炎急性發作，關節間隙壓痛，活動度減少；關節摩擦音，輕～中度關節積液；X線攝片：負重位前后位、側位和髕股關節切線位。17.結晶引起的炎癥性關節病急性炎癥表現，無外傷史，紅、腫、熱、痛、活動受限。痛風：尿酸鈉結晶；假痛風：焦磷酸鈣結晶。關節穿刺澄清或輕度渾濁的關節液WBC 2000～75000/mm蛋白質＞32g/dL（320g/L）葡萄糖75％血糖濃度偏振光顯微鏡痛風－雙折射陰性的針狀結晶假痛風－雙折射陽性的菱形結晶18.特發性骨壞死較高齡者（＞55歲），大部分無誘因，突然發生膝關節劇痛，夜間痛明顯，關節內注射糖皮質激素無效，股骨髁關節面上有壓痛，活動度影響不顯著。X線攝片顯示股骨內髁骨缺損及透亮層。19.隱神經卡壓膝關節后內側縫匠肌的后方有壓痛點，小腿、足內側部感覺減退，卡壓點Tinnel征，隱神經：股神經（L2～L4）分支，發2支，髕下支分布髕前面皮膚，小腿內側分支分布小腿內面和足內側緣皮膚。20.近側脛腓關節不穩定癥好發于青春期女性，不固定的膝關節痛及腓總神經麻痹癥狀，下蹲時小腿麻木，部分為腓骨頭習慣性脫位，膝外側無力，打軟，有彈響，“少女膝”Girl’s Knee。多發性、游走性，膝關節最多見，沒有器質性病變，無運動損傷、無髕骨不穩定。鵝足部、內側關節間隙有壓痛。大多雙側，可自行消失，有人認為與內分泌因素有關。有些誤診為半月板損傷或髕骨軟骨軟化癥而做手術，但術后癥狀依舊。21.腘窩囊腫 常見，腘窩部的不適或輕度疼痛，腘窩飽滿或捫及囊性腫塊，沒有壓痛或輕度壓痛，活動度多不受影響。多起于膝關節后內側腓腸肌半膜肌滑囊或腓腸肌內側頭附近。B超、CT、MRI。 22.前膝關節疼痛 髕骨軟骨軟化被用作前膝關節疼痛的統稱。但髕骨股骨綜合征也常伴有前膝關節疼痛。目前常用的診斷術語為前膝關節疼痛。 鑒別診斷髕骨軟骨軟化癥狀性膝關節折疊髕骨不齊脂肪墊綜合征(Hoffa’s disease)髕骨活動異常髕骨下／髕骨前滑囊炎髕骨腱炎足鵝狀滑囊炎髂脛束高張支持帶神經瘤半月板病變外側支持帶張力高疼痛性雙髕骨術后神經瘤鈍挫傷，隱裂髖部牽涉痛髕骨骨軟骨炎腰骶棘的放射性疼痛辛丁一拉森一約翰遜氏病(Sinding-Larsen-Johansson)。下面附上一些適合患者在家里就可以完成，對關節沒有損傷的非負重鍛煉方法： 1.直腿抬高練習 可以鍛煉膝關節周圍肌肉；具體方法：仰臥位，雙肘支撐穩定身體，左腿彎曲，右腿用力伸直，腳尖上勾，緩慢向上抬腿至腳后跟抬高15厘米左右高度，停留3秒后緩慢放下。重復10次后換另一條腿。如果覺得輕松，可在腳踝處加負重，比如一、兩袋鹽，以增加練習強度。2.股四頭肌等長收縮練習 可以鍛煉大腿前側肌肉；具體方法：腿部盡量伸直，用力保持大腿肌肉繃緊，5秒后放松。重復10次后換另一條腿。3.夾枕頭練習 可以鍛煉大腿內側肌肉；具體方法：平臥位或坐位，雙腿彎曲，雙膝中間夾一個枕頭，雙膝同時用力并保持5秒后放松，重復10次為一組。4.側抬腿練習 可以鍛煉大腿外側肌肉；具體方法：扶好避免跌倒，左腿站立，右腿向側方抬高，停留3秒后緩慢放下，重復10次后換另一條腿。如覺得輕松，可側臥位進行抬腿鍛煉，并可在踝部負重以增加鍛煉強度。5.坐抬腿練習 可以鍛煉髖部肌肉和大腿肌肉；具體方法：坐直、雙膝彎曲，左腳偏向后、腳尖點地支撐，緩慢抬高右腿，停留3秒后緩慢放下，重復10次后換另一條腿。微信公眾平臺：脊椎健康聯盟6.踮腳尖練習 可以鍛煉小腿肌肉；具體方法：雙腳同時踮起腳尖，停留3秒后緩慢放下。重復10次為1組。

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韓若冰