2022年1月起，邯鄲市城鎮職工醫保門診可以報銷啦！！！

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邯鄲市職工基本醫療保險門診共濟保障機制 實施細則 第一章總則 第一條為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療 保險（以下簡稱“職工醫保”）制度，切實減輕參保職工門診醫療 費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險 門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14 號）、《河北省 人民政府辦公廳印發關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保 障機制實施辦法的通知》（冀政辦發〔2021〕6 號）文件要求，結 合我市實際，制定本實施細則。 第二條堅持保障基本，實行統籌共濟，切實維護參保人員 權益。堅持政策連續性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協調 聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步進行、逐步轉 換。堅持因地制宜，積極探索增強職工醫保門診保障的有效途徑。 第三條本實施細則適用于全市職工醫保的參保人員。 第二章普通門診統籌 第四條改革職工醫保個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬 戶由個人繳納的醫療保險費用計入，單位繳納的醫療保險費用全 部計入統籌基金。退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃 入額度為 2022 年平均基本養老金的 2%。首次劃撥暫按 2020 年全 市企業、機關事業平均基本養老金的 2%分別劃入企業和機關事業 退休人員個人賬戶，待 2022年平均基本養老金發布后再補劃差額。 在職轉退休，從次月起為其變更個人賬戶計入標準。調整統籌基 金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于增強門診共濟保 障功能，提高參保人員門診保障待遇。 第五條嚴格個人賬戶使用管理。 （一）個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生 的政策范圍內自付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、 父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用， 以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個 人負擔的費用。 （二）探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基 本醫療保險和職工大額補充醫療保險等的個人繳費。 （三）個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保 健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。 （四）個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。職工調離統籌區 時，個人賬戶結余資金可隨同轉移或一次性撥付給本人。 第六條建立健全職工醫保普通門診費用統籌保障機制。政 策范圍內發生的普通門診醫療費用，由基本醫療保險統籌基金列 支。在做好高血壓、糖尿病等負擔較重的門診慢性病、特殊疾病 （以下統稱“門診慢特病”）醫療保障工作的基礎上，逐步將多發 病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍。 第七條職工醫保普通門診統籌待遇標準。職工醫保普通門 診統籌就醫實行定點即時結算，欠費期間暫停普通門診統籌待遇。 統籌基金支付設立起付標準和年度最高支付限額。一個自然年度 內，參保職工發生的統籌基金支付范圍內的普通門診費用累計起 付標準為 100 元；最高支付限額為在職職工 1000 元，退休職工為 1200 元；統籌基金支付比例為在職職工 50%，退休職工為 60%。 參保職工在我市以外其他統籌區就醫就診時，普通門診統籌待遇 不變。隨著基金收入的增加和可支撐能力的增強，逐步提高政策 范圍內統籌基金支付限額和支付比例。 第八條職工醫保普通門診統籌執行基本醫療保險藥品目 錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準。 第九條職工醫保普通門診統籌實施后，按照 9.5%繳費比例 繳納職工醫保費的靈活就業人員，享受門診統籌待遇；按照 5%繳 費比例繳納的，不享受門診統籌待遇。 第十條職工醫保普通門診統籌不予支付的范圍： （一）應從工傷保險基金中支付的； （二）應由第三人負擔的； （三）應由公共衛生負擔的； （四）在境外就醫的； （五）其他有關規定不予支付的。 第三章管理與監督 第十一條醫療保障部門負責職工醫保門診統籌工作的組織 協調，負責普通門診統籌基金的籌集、監管、審核和給付等工作。 第十二條醫保經辦機構負責建立統一規范的職工醫保普通 門診統籌經辦流程，完善內部考核和費用結算辦法，強化基礎管 理和經辦機構內控制度。探索推進實施第三方提供普通門診統籌 經辦服務，提高經辦服務效率。 第十三條職工醫保普通門診統籌定點醫藥機構實行協議管 理。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入普通門 診統籌保障范圍。選擇資質合規、管理規范、信譽良好、布局合 理，滿足對所售藥品實現電子追溯等條件的定點零售藥店，開展 談判藥品“雙通道”（定點醫療機構和定點零售藥店）管理。支持 外配處方在定點零售藥店結算和配藥，探索將符合條件的“互聯 網+”醫療服務納入普通門診統籌保障范圍，執行線上線下醫保同 等支付政策。 第十四條參保職工就醫購藥時，應出具本人醫保電子憑證 或社會保障卡等參保憑證。定點醫藥機構應核對其身份，確保人 證相符。 第十五條職工醫保普通門診統籌定點醫藥機構應當遵守基 本醫療保險和醫療衛生各項法律法規及政策規定，規范門診醫療 服務行為，引導參保職工合理就醫。 第十六條完善管理服務措施，引導醫療資源合理利用。通 過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規 范長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫首診。結合完善門 診慢特病管理措施，規范基層定點醫療機構診療及轉診等行為。 第十七條建立個人賬戶全流程動態管理機制。嚴格執行基 金收、支、余預算管理，做好收支信息統計。建立健全基金稽核 制度，對參保繳費、待遇審核、基金使用、費用結算等環節進行 稽核，確保基金穩定運行。建立健全基金經辦內控制度，完善經 辦和稽核、會計和出納、業務和財務、信息和業務等不相容崗位 相互制約機制，完善待遇支付和基金結算初審、復審、稽核三級 審核機制，完善醫療保障、財政、稅務三方定期對賬機制，防范 化解內部監管風險。 第十八條建立醫保基金安全防控機制。嚴格貫徹落實《醫 療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第 735 號），加強對定 點醫藥機構醫療行為和醫療費用的監管，推進基金監管常態化、 制度化、精細化，實現醫保基金全領域、全流程、全方位監管。 購銷存系統與醫保智能監控系統實現實時對接，納入門診保障試 點的定點零售藥店要定期向醫保經辦機構報告流轉處方、購銷臺 賬和財務核算賬目，實現基金監管向“管服務、管技術、管價格” 轉變。壓實醫藥機構主體責任、衛生健康部門行業主管責任、醫 療保障部門監管責任、市縣政府屬地責任，落實衛生健康、公安、 市場監管、審計等有關部門協同監管責任，嚴肅查處定點醫藥機 構、參保人員、醫保經辦機構違法違規行為。 第四章制度銜接 第十九條職工醫保普通門診統籌和門診慢特病醫保待遇按 照保障范圍同時享受。職工醫保普通門診統籌年度最高支付限額 不納入職工基本醫療保險年度最高支付限額管理。 第二十條取消職工醫保門診慢性病在個人賬戶低于 1 元之 后進入統籌基金保障范圍的規定，門診慢性病費用直接進入統籌 基金支付范圍。 第二十一條健全與門診共濟保障相適應的付費方式。積極 探索從糖尿病、高血壓等治療方案明確、評估指標清晰的慢性病 入手，對基層醫療服務實行按人頭付費。開展日間手術醫保支付 試點工作，對已納入按疾病診斷相關分組付費的定點醫療機構， 符合入組條件的日間手術費用統一納入按疾病診斷相關分組付費 管理。對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。 第二十二條結合全國統一的醫療保障信息平臺建設，做好 定點醫療機構跨省異地就醫普通門診費用直接結算數據接口改造 及交叉測試工作，實現跨省異地就醫普通門診費用直接結算。 第五章附則 第二十三條本實施細則由市醫療保障局負責解釋，自 2022 年 1 月 1 日起實施，有效期 5 年。