椎體成形術(shù)技術(shù)要領(lǐng)與精要

大秦公子(陜西云創(chuàng)夢(mèng)工廠）

<h3>椎體成形術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床并取得良效，它既可以消除或緩解疼痛癥狀，又能夠加固和強(qiáng)化椎體從而防止進(jìn)一步塌陷。臨床上關(guān)于如何避免和減少穿刺損傷？如何防止骨水泥的滲漏？一直是討論的熱點(diǎn)。今天早讀將全面講解椎體成形術(shù)技巧和選擇問題，值得學(xué)習(xí)借鑒！<br></br></h3></br><h3><strong>椎體成形術(shù)概述</strong></h3></br><h3><strong>（一）概念</strong></h3></br><h3>椎體成形術(shù)是在影像引導(dǎo)下，將穿刺針經(jīng)皮穿刺到病變椎體后，向椎體內(nèi)注入骨水泥，以達(dá)到增強(qiáng)椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性、防止塌陷、緩解腰背疼痛，甚至部分恢復(fù)椎體高度的一種微創(chuàng)外科技術(shù)。</h3></br><h3><strong>（二）椎體成形術(shù)方法</strong></h3></br><h3><strong>（1）經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）；</strong></h3></br><h3><strong>（2）經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）</strong></h3></br><h3>1）球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)；<br></br></h3></br><h3>2）SKy膨脹式椎體后凸成形術(shù)。</h3></br><h3> <h3><strong>（三）適應(yīng)癥</strong></h3></br><h3><strong>PVP和PKP主要</strong><strong>的適應(yīng)證：</strong>包括骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）、椎體血管瘤、骨髓瘤、椎體轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤及原發(fā)惡性腫瘤。而 OVCF 是最主要、也是最常見的適應(yīng)證。</h3></br><h3><strong>（1）一般認(rèn)為 PVP 絕對(duì)禁忌證包括：</strong></h3></br><h3>1）手術(shù)部位局部炎癥或合并急性感染；</h3></br><h3>2）椎體爆裂型骨折合并有神經(jīng)系統(tǒng)損傷；?</h3></br><h3>3）OVCF 同時(shí)合并有小關(guān)節(jié)脫位或椎間盤脫出；</h3></br><h3>4）嚴(yán)重的心、肺疾病者，不能耐受手術(shù)的高齡患者；</h3></br><h3>5）凝血機(jī)制障礙，不能行急診椎板切除減壓的患者。</h3></br><h3><strong>（2）下列情況之一者可視為相對(duì)禁忌證?：</strong></h3></br><h3>1）椎體壓縮程度超過 75％；</h3></br><h3>2）病變椎體后緣骨質(zhì)破壞或不完整；</h3></br><h3>3）向后凸出的骨折碎片或腫瘤團(tuán)塊；</h3></br><h3>4）體質(zhì)極度虛弱不能耐受手術(shù)；</h3></br><h3>5）成骨性骨轉(zhuǎn)移瘤；</h3></br><h3>6）不能耐受 30～90 min 俯臥體位；</h3></br><h3>7）椎弓根骨折。</h3></br><h3><strong>PKP 禁忌證與 PVP 非常相似。</strong></h3></br><h3> <h3><strong>術(shù)前準(zhǔn)備</strong></h3></br><h3>（1）癥狀、體征（哪一節(jié)，局部皮膚情況，下肢癥狀，是否有適應(yīng)癥、禁忌癥）；<br></br></h3></br><h3>（2）胸片、胸/腰椎X光（那一節(jié)，多少個(gè)，性質(zhì)，術(shù)中定位）；<br></br></h3></br><h3>（3）MRI（是否新鮮骨折，多少個(gè)，椎管內(nèi)情況）；<br></br></h3></br><h3>（4）椎體后緣情況。</h3></br><h3>（5）術(shù)前常規(guī)檢查等等。<br></br></h3></br><h3><strong>MRI檢查是確定責(zé)任椎的金標(biāo)準(zhǔn)；</strong>DR檢查發(fā)現(xiàn)的椎體壓縮，但在 MRI上沒有信號(hào)改變的骨折是陳舊性壓縮性骨折，不需要手術(shù)。MRI檢查發(fā)現(xiàn)有信號(hào)改變的椎體，即使沒有椎體壓縮，卻是新鮮骨折，必須手術(shù)，否則術(shù)后無法緩解病員疼痛。</h3></br><h3><strong>定位及穿刺</strong></h3></br><h3><strong>（一）定位</strong></h3></br><h3><strong>正位法：</strong>患者采用俯臥位，前后位X線透視下使椎體兩側(cè)顯露清晰，將穿刺針向矢狀位和足側(cè)成角15~30° 穿刺進(jìn)入椎弓根，在俯臥位透視下，穿刺針從椎弓根外上緣穿至內(nèi)下緣。?</h3></br><h3><strong>斜位法：</strong>讓患者采用后前45° 斜位或調(diào)整C臂機(jī)和球管與増強(qiáng)器的角度使椎弓根的結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)“牛眼” 狀顯示于上下關(guān)節(jié)突之間，同時(shí)穿刺針垂直穿刺，即在透視下呈現(xiàn)點(diǎn)狀影。</h3></br><h3><strong>術(shù)中C形臂行正側(cè)位投照是常用的定位方法。</strong>但重度骨質(zhì)疏松、高位胸椎、輕度壓縮和脊柱側(cè)彎患者，會(huì)出現(xiàn)C形臂透視顯影不清、查找椎弓根困難等問題，造成多次投照，增加病員輻射，可通過術(shù)前在DR下定位、標(biāo)記傷椎椎弓根來解決。</h3></br><h3> <h3><strong>（二）穿刺途徑</strong></h3></br><h3><strong>（1）椎弓根途徑：</strong></h3></br><h3><strong>1）方法：</strong>C臂透視下穿刺針置于病椎弓根外上象限（2點(diǎn)和10點(diǎn)位置），緩慢鉆入椎弓根，到椎體前中1/3交界處，退出針芯。<br></br></h3></br><h3><strong>2）最經(jīng)典，優(yōu)點(diǎn)：</strong></h3></br><h3>①有明確的解剖標(biāo)志；<br></br></h3></br><h3>②可使穿刺器械有效地植入椎體內(nèi)；<br></br></h3></br><h3>③較安全，可避免其他途徑可能造成的損傷（如神經(jīng)根/肺等）。<br></br></h3></br><h3><strong>3）缺點(diǎn)：</strong>在冠狀面調(diào)節(jié)范圍小。<br></br></h3></br><h3> <h3><strong>（2）椎弓根外途徑：</strong></h3></br><h3><strong>1）方法：</strong>從病椎弓根外側(cè)進(jìn)入椎體，到達(dá)椎體1/3處，可用粗針；<br></br></h3></br><h3><strong>2）優(yōu)點(diǎn)：</strong></h3></br><h3>①避免了椎弓根途徑的缺陷；</h3></br><h3>②更易到達(dá)椎體中央內(nèi)；<br></br></h3></br><h3>③推注骨水泥更容易<br></br></h3></br><h3>④理論上可采用單側(cè)穿刺。<br></br></h3></br><h3><strong>3）缺點(diǎn)：</strong></h3></br><h3>①胸椎有可能損傷肺致氣胸；</h3></br><h3>②穿刺針移走時(shí)骨水泥有通過穿刺孔滲漏危險(xiǎn)。</h3></br><h3><strong>（3）后外側(cè)途徑</strong></h3></br><h3>一般用于腰椎，臨床不常用。</h3></br><h3><strong>（4）前外側(cè)途徑</strong></h3></br><h3>一般用于頸椎，臨床不常用。<strong><br></br></strong></h3></br><h3> <h3><strong>穿刺技巧：</strong></h3></br><h3>1）通過左右調(diào)整手術(shù)床面或調(diào)整C形臂正位投照角度確保傷椎脊突位于兩側(cè)椎弓根中點(diǎn)，這是防止穿刺椎進(jìn)入椎管損傷神經(jīng)的重要保證；</h3></br><h3>2）切皮3mm可以使皮膚阻力更小、改變進(jìn)針方向更易、病員痛苦更輕的優(yōu)點(diǎn)；</h3></br><h3>3）穿刺點(diǎn)與椎弓根的關(guān)系是寧上勿下、寧外勿內(nèi)；</h3></br><h3>4）胸椎穿刺較為困難，為防止損傷脊髓，進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)稍偏椎弓根外側(cè)；</h3></br><h3>5）C形臂透視正位相下針尖到達(dá)椎弓根內(nèi)側(cè)壁時(shí)，側(cè)位相針尖應(yīng)到達(dá)椎體后緣，此時(shí)適當(dāng)可加大外展角度，可確保骨水泥注入器尖端稍跨中線。</h3></br><h3><strong>手術(shù)方法</strong></h3></br><h3><strong>（一）PVP?</strong></h3></br><h3>穿刺后，去除針芯，調(diào)制甲基丙烯酸甲酯 ( PMMA) 骨水泥，在 X 線透視監(jiān)控下，用注射器將調(diào)制好的 PMMA 骨水泥注入傷椎，PMMA 骨水泥會(huì)沿著骨小梁間隙進(jìn)行浸潤，一直將注入到邊緣毛刺狀至骨皮質(zhì)時(shí)為止，等待 PMMA 骨水泥硬化后，拔出穿刺針。如果推注過程中，出現(xiàn)了 PMMA 骨水泥向椎體外滲漏的現(xiàn)象或者 PMMA 骨水泥浸潤到椎體后緣的現(xiàn)象，應(yīng)立即停止推注。</h3></br><h3> <h3><strong>（二）PKP?</strong></h3></br><h3><strong>穿刺后，更換工作套管，分4個(gè)程序進(jìn)行操作：</strong></h3></br><h3><strong>1）建立工作通道: </strong>用骨鉆沿著工作套管插入椎體，至椎體前壁2~3mm 處，去除骨鉆。工作通道建立后，用導(dǎo)針對(duì)工作通道進(jìn)行探查;?</h3></br><h3><strong>2）置入球囊并注入顯影劑：</strong>在間斷 X 線透視監(jiān)控下，沿著工作通道置入球囊，并將顯影劑緩慢注入擴(kuò)張球囊；</h3></br><h3><strong>3）抽出顯影劑并退出球囊：</strong>擴(kuò)張球囊加壓，當(dāng)椎體高度恢復(fù)滿意或球囊達(dá)到椎體上下終板時(shí)停止加壓，抽出顯影劑并撤出球囊；</h3></br><h3> <h3><strong>4）注入骨水泥:</strong> 調(diào)制甲基丙烯酸甲酯 ( PMMA) 骨水泥，在 C 型臂 X 線機(jī)監(jiān)控下，利用推桿將調(diào)制好的 PMMA 骨水泥推入四周均為骨壁空腔的傷椎內(nèi)，直至 PMMA 骨水泥沿骨小梁間隙毛刺狀浸潤至椎體邊緣。待骨水泥硬化后，拔出穿刺針。</h3></br><h3><strong>麻醉要點(diǎn)</strong></h3></br><h3><strong>PVP/PKP手術(shù)可選用局部麻醉或全身麻醉。</strong>圍手術(shù)期麻醉管理策略有利于減少全身應(yīng)激，對(duì)于提高圍手術(shù)期安全性、舒適性，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥至關(guān) 重要。對(duì)于ASA評(píng)分≥Ⅲ級(jí)和/或≥70 歲的患者，臨床醫(yī)師有必要請(qǐng)麻醉醫(yī)師提前介入，進(jìn)行圍手術(shù)期手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及建議，降低圍手術(shù)期手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)。</h3></br><h3><strong>PKP/PVP手術(shù)患者年齡較大時(shí)，如果采用全身麻醉，宜采用保護(hù)性肺通氣策略，</strong>低Vt（6~8 ml/kg），中度PEEP（5~8 cm H20），F(xiàn)iO2＜60%，吸呼比1∶2.0~2.5，呼吸頻率8~12 bpm。間斷性肺復(fù)張性通氣為防止肺不張的有效方法，應(yīng)該至少在手術(shù)結(jié)束、氣管拔管前實(shí)施1次?。高齡患者給予有創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測，必要的麻醉深度監(jiān)測，如腦電雙頻指數(shù)（bispectral index, BIS）等。</h3></br><h3><strong>PKP/PVP手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血極少，因此術(shù)中輸液以晶體液為主，</strong>輸液速度1~2 ml/kg/h，避免因容量負(fù)荷過多導(dǎo)致組織水腫?。對(duì)于心肺功能不全的患者，在維持重要器官有效灌注的前提下，應(yīng)適當(dāng)減少液體量。在骨水泥灌注時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀測，保持患者生命體征平穩(wěn)</h3></br><h3> <h3><strong>手術(shù)要點(diǎn)</strong></h3></br><h3>患者通常取俯臥位，如果選用局部麻醉，患者應(yīng)能俯臥不少于1h且不感到明顯疼痛或呼吸困難。極少數(shù)患者由于肋骨骨折、肋軟骨炎導(dǎo)致胸壁疼痛，或因心肺功能不好，不能耐受完全俯臥位，可根據(jù)具體情況采取其他體位，如側(cè)臥或側(cè)俯臥位，但須注意側(cè)臥或側(cè)俯臥位時(shí)術(shù)中患者可能改變體位影響穿刺準(zhǔn)確性。</h3></br><h3> <p class="ql-block"><b>（一）標(biāo)準(zhǔn)化的安全穿刺技術(shù)</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>穿刺前行“一線影”基準(zhǔn)定位是安全穿刺的基礎(chǔ)。</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>（1）調(diào)整C型臂X線機(jī)X線投照方向，使手術(shù)椎體終板、椎體后緣均呈“一線影”，</b>正位像兩側(cè)椎弓根對(duì)稱并與棘突距離相同，側(cè)位像椎弓根影完全重合；</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>（2）穿刺時(shí)，建議采用錘擊進(jìn)針技術(shù)，</b>可控的進(jìn)行穿刺，防止穿刺針輕易穿破椎體前方、椎弓根下壁或內(nèi)側(cè)壁的皮質(zhì)，避免穿刺損傷。應(yīng)在正位透視下穿刺進(jìn)針，當(dāng)穿刺針針尖接近椎弓根影的內(nèi)緣時(shí)，側(cè)位透視針尖應(yīng)達(dá)椎體后緣；</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>（3）球囊應(yīng)盡量置于傷椎的前中部，位于塌陷終板的下方或上下終板的中間位置。</b>此時(shí)，球囊擴(kuò)張既能有效地抬高終板，又能減少球囊撐破椎體終板的風(fēng)險(xiǎn)。此外，球囊擴(kuò)張所產(chǎn)生的空腔位于椎體的前中部，空腔與椎體后緣之間有骨質(zhì)相隔，減少了骨水泥向后滲漏進(jìn)入椎管的風(fēng)險(xiǎn)；</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>球囊停止擴(kuò)張的指標(biāo) ：</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">①球囊壓力近大氣壓 ;</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">②造影容量達(dá)4~6ml;</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">③球囊抵達(dá)終板；</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">④椎體高度恢復(fù)。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>注意：</b>前兩個(gè)指標(biāo)為絕對(duì)停止指標(biāo)，后兩個(gè)為參照指標(biāo)。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>（4）骨水泥應(yīng)在側(cè)位透視實(shí)時(shí)監(jiān)測下，緩慢、低壓的狀態(tài)下注入椎體。</b>根據(jù)發(fā)病情況及椎體周圍情況，采用不同的骨水泥灌注技術(shù)，避免術(shù)中骨水泥滲漏，特別是通過椎體后壁滲漏進(jìn)入椎管。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>并發(fā)癥</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>依癥狀輕重，可以將椎體成形術(shù)的并發(fā)癥分為輕度、中度和重度 3 種類型：</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>（1）輕度并發(fā)癥包括：</b>椎體成形術(shù)后出現(xiàn)的暫時(shí)性疼痛，椎體成形中發(fā)生的一過性低血壓，骨水泥滲漏進(jìn)入椎旁軟組織或至椎間盤，導(dǎo)致鄰近的椎體新發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)増?bào){等；</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>（2）中度并發(fā)癥包括：</b>手術(shù)部位的感染，骨水泥滲漏至硬膜外以及椎間孔或經(jīng)穿刺針道溢出及穿刺造成的腰橫動(dòng)脈損傷等；</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>（3）重度并發(fā)癥包括：</b>骨水泥滲漏至椎旁靜脈引起的肺栓塞、腎栓塞、腦栓塞以及心臟穿孔，甚至死亡等。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>骨水泥滲漏</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>骨水泥滲漏在椎體成形術(shù)中十分常見。</b>根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道滲漏在椎體惡性轉(zhuǎn)移瘤的患者中發(fā)生率高達(dá)38 ％-72.5 ％，在骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的患者中發(fā)生率也達(dá)到 30％-65 ％，骨水泥滲漏是椎體成形術(shù)后臨床并發(fā)癥的主要原因。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>（一）骨水泥滲漏的判斷</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>術(shù)后X線平片顯示有任何椎體之外位置的骨水泥存在，即判定為骨水泥滲漏。</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，根據(jù)骨水泥滲漏的位置骨水泥滲漏可以分為6型，</b> </p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>1）Ⅰ型：</b>骨水泥滲漏入椎旁靜脈叢；</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>2）Ⅱ型：</b>骨水泥滲漏到椎旁軟組織；</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>3）Ⅲ型：</b>骨水泥滲漏入椎管；</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>4）Ⅳ型：</b>骨水泥滲漏入椎間孔；</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>5）Ⅴ 型：</b>骨水泥滲漏入椎間隙；</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>6）Ⅵ型：</b>骨水泥經(jīng)穿刺針道滲漏。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>（二）骨水泥滲漏可能的原因有</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">（1）術(shù)中定位不準(zhǔn)確，反復(fù)多次的穿刺；</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">（2）骨質(zhì)疏松，椎體骨皮質(zhì)破壞，骨水泥從皮質(zhì)破壞處漏出；</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">（3）骨水泥從椎旁靜脈滲出；</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">（4）coｌ>ｂ角相對(duì)較大，導(dǎo)致穿刺針和導(dǎo)管較易刺入終板，很難將穿刺針放置在椎體中的理想位置； </p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">（5）椎體的高度丟失過多：一般來說，塌陷程度較高的椎體其骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)較塌陷程度低的椎體高。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>（三）骨水泥滲漏的預(yù)防和處理</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>（1）可有效防止骨水泥滲漏的技術(shù)：</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">1）穿刺過程中，應(yīng)全程采用錘擊步進(jìn)進(jìn)針技術(shù)，以使工作通道與周圍骨質(zhì)緊密接觸，防止灌注過程中骨水泥反向滲漏；</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">2）灌注的骨水泥應(yīng)為拉絲后期或團(tuán)狀早期，既可防止過早注射導(dǎo)致骨水泥滲漏，又避免了注射太晚而使骨水泥推注困難，或骨水泥局限于球囊擴(kuò)張的空腔內(nèi)，不與周緣松質(zhì)骨形成牢固錨合；</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">3）灌注過程要全程保持低壓、緩慢灌注，如果灌注壓力過高、灌注速度過快，會(huì)使得骨水泥在椎體內(nèi)流動(dòng)速率過快、流動(dòng)強(qiáng)度過高，容易發(fā)生滲漏。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>（2）骨水泥滲漏的處理：</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">1）骨水泥椎管內(nèi)滲漏無明顯神經(jīng)癥狀時(shí)，可予以觀察，不需特殊處理；</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">2）若出現(xiàn)骨水泥壓迫脊髓癥狀，盡早使用激素、脫水藥物，減輕脊髓水腫，防止繼發(fā)性損傷，同時(shí)行CT或MRI檢查明確壓迫位置和程度，并急診行椎管內(nèi)減壓術(shù)；</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">3）骨水泥滲漏出現(xiàn)神經(jīng)根受壓表現(xiàn)時(shí)，根據(jù)壓迫癥狀的嚴(yán)重程度，選擇藥物治療或神經(jīng)根減壓術(shù)；</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">4）對(duì)于骨水泥椎旁軟組織內(nèi)、椎間盤內(nèi)滲漏，一般均不引起特殊臨床癥狀，不需特殊處理，若有軟組織酸痛等不適，可予以非甾體抗炎藥對(duì)癥處理。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>改善骨水泥在椎體內(nèi)分布的手術(shù)技巧</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">骨水泥彌漫分布情況與術(shù)后患者疼痛的緩解程度、骨水泥滲漏發(fā)生率以及椎體高度的恢復(fù)程度等密切相關(guān)。為了改善骨水泥在椎體內(nèi)的合理分布，臨床上不斷地涌現(xiàn)一些相關(guān)的手術(shù)技巧。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>（一）選擇合適的手術(shù)方式</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">生物力學(xué)研究證明，椎體成形術(shù)采用單側(cè)或雙側(cè)穿刺，對(duì)病變椎體的高度、強(qiáng)度變化的影響相近，因此臨床上兩者之間手術(shù)效果無顯著性差異。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">1）雙側(cè)穿刺術(shù)經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路，可以使得骨水泥的填充更加充分，且減少了每側(cè)骨水泥的注入量，從而可以減少骨水泥的滲漏發(fā)生率；</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">2）與雙側(cè)穿刺術(shù)比較，單側(cè)穿刺術(shù)可以減少穿刺次數(shù)、治療時(shí)間、射線暴露時(shí)間以及患者的痛苦。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">韋竑宇等選用單側(cè)多穿刺通道注射骨水泥法治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，該法操作簡便易行，對(duì)術(shù)中骨水泥滲漏有良好的補(bǔ)救作用，使骨水泥注入足量、彌散均勻，可有效緩解疼痛癥狀、恢復(fù)活動(dòng)功能。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">具體采用單側(cè)穿刺還是雙側(cè)穿刺，各有利弊，臨床上應(yīng)根據(jù)患者病情、病變椎體的狀況而定。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>（二）椎體內(nèi)靜脈造影</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">目前臨床上對(duì)于椎體成形術(shù)有無必要行椎體內(nèi)靜脈造影以降低手術(shù)的并發(fā)癥，一直存在爭議。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">有學(xué)者研究認(rèn)為，在 PVP之前通過椎弓根的穿刺針注入水溶性造影劑，進(jìn)行椎體內(nèi)靜脈造影，可以清晰地顯示造影劑的走行情況( 滲出終板、骨皮質(zhì)或淤滯于骨內(nèi)) ，有利于預(yù)先判斷 PMMA 彌漫分布走向；并且還能顯示單側(cè)注射時(shí)是否能擴(kuò)散到對(duì)側(cè)，以選擇不同的手術(shù)方法，從而減少骨水泥滲漏發(fā)生率。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">張俊艷等運(yùn)用 PVP 治療椎體血管瘤時(shí)，采取椎體靜脈造影，不但降低了穿刺通道骨水泥的滲漏率；而且通過預(yù)先觀察造影劑走行分布情況，有利于提示骨水泥彌散分布路徑，從而降低骨水泥滲漏并發(fā)癥的發(fā)生率。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">但也有研究認(rèn)為，椎體內(nèi)骨靜脈造影因造影劑黏稠度低，易進(jìn)入引流靜脈及其他間隙使之顯影，而 PMMA 則正相反，因此認(rèn)為椎體內(nèi)骨靜脈造影不能提高 PVP 療效和安全性，反而增加了手術(shù)成本和X線照射時(shí)間。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>（三）明膠海綿預(yù)注射</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">大量研究證實(shí)，骨水泥的分布與其黏度密切相關(guān)。明膠海綿是一種通透性好、柔軟、易被組織吸收的材料，具有良好生物相容性和可降解性。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">Meng 等通過體外研究指出，不同直徑顆粒和質(zhì)量的明膠海綿均能增加骨水泥的黏度。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">徐林飛等認(rèn)為明膠海綿預(yù)注射通過提高低黏度骨水泥的黏度，可以降低骨水泥在椎體內(nèi)的流動(dòng)性；同時(shí)，明膠海綿可以預(yù)先填充可能存在的椎體壁破損，降低骨水泥滲漏的發(fā)生率。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>（四）術(shù)中引導(dǎo)技術(shù) </b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">傳統(tǒng)的C 臂X射線機(jī)只能單一方向透視,X線照射次數(shù)較多，影響穿刺的準(zhǔn)確率，且對(duì)于術(shù)中骨水泥在椎體內(nèi)分布的監(jiān)測效果較差。隨著科技的不斷發(fā)展，臨床上越來越多的醫(yī)者在術(shù)中使用 CT 三維成像、高清血管成像、3D-ＲA 重建等實(shí)時(shí)引導(dǎo)技術(shù)。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">通過更加直觀的透視監(jiān)測，可以有效減少手術(shù)中X線透視次數(shù)，減少放射劑量對(duì)患者及術(shù)者都可能造成的危害；另外穿刺定位更加準(zhǔn)確，可以清楚地了解骨水泥在椎體內(nèi)彌散分布情況。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">使得臨床醫(yī)生可以通過提高相關(guān)手術(shù)操作技巧，如擇向注射技術(shù)、雙側(cè)椎弓根穿刺法、單側(cè)入路退針法等及時(shí)調(diào)整骨水泥的分布，使得骨水泥分布更加均勻，從而取得更好的臨床療效。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>（五）編織袋骨水泥填充技術(shù)</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">骨填充網(wǎng)袋( bone filling meshcontainer，BFMCs) 作為一種新的手術(shù)器械，在植入到由骨擴(kuò)張矯形器切割形成的空腔后，向骨填充網(wǎng)袋內(nèi)灌注骨水泥，利用骨填充網(wǎng)袋的包裹作用抬升椎體并防止骨水泥滲漏，骨水泥通過網(wǎng)眼擴(kuò)散到椎體骨小梁間隙，形成微觀絞鎖，達(dá)到恢復(fù)椎體剛度、強(qiáng)度的目的。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">研究表明應(yīng)用骨填充網(wǎng)袋灌注聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，其可操作性、易控性良好，在改善疼痛、抬升傷椎高度、矯正后凸畸形等方面具有滿意效果，并可降低骨水泥椎體外滲漏率。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>骨水泥注射時(shí)機(jī)和注入量</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為骨水泥應(yīng)在粘稠面團(tuán)期即骨水泥呈牙膏狀時(shí)注射，以減少骨水泥滲漏的發(fā)生率。</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">Hurley 等認(rèn)為椎體成形的目的是增強(qiáng)椎體的前柱和充填骨折裂縫；當(dāng)出現(xiàn)骨水泥滲透到椎體后1/4、椎間盤或椎旁時(shí)，應(yīng)停止注射，轉(zhuǎn)動(dòng)針尖口方向、向前推進(jìn)或向后退針一定距離后再繼續(xù)注射；退針前應(yīng)轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺針，使針口處骨水泥離斷，以免骨水泥在軟組織內(nèi)殘留產(chǎn)生拖尾現(xiàn)象。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">一般為２-15ｍｌ；具體地，頸椎平均2.5 ml/椎體，胸椎平均 5.5ml/椎體，腰椎平均7.0ml/椎體。為了恢復(fù)椎體硬度到損傷前的水平，注入骨水泥的量達(dá)到椎體容量的15％即可。在骨質(zhì)疏松的患者，這個(gè)數(shù)值需要達(dá)到50％，在正位片上如果顯示骨水泥的分布未超過椎體的中線，則此時(shí)需要在對(duì)側(cè)再次穿刺行椎體成形術(shù)，使骨水泥分布均勻。恢復(fù)椎體的穩(wěn)定，減緩疼痛癥狀是椎體成形術(shù)的主要目的，當(dāng)X線顯示骨水泥到達(dá)后壁時(shí)，說明骨水泥填充良好，可以停止注射。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>并發(fā)癥預(yù)防</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>并發(fā)癥的預(yù)防措施: </b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">（1）正確掌握適應(yīng)證；</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">（2）術(shù)前全面掌握患者的身體狀況及相關(guān)病史；</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">（3）術(shù)前認(rèn)真分析病變性質(zhì)、程度及部位，制訂合理的手術(shù)計(jì)劃和應(yīng)急處理預(yù)案；</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">（4）手術(shù)必須在 C 型臂 X 線機(jī)、DSA 或 CT 引導(dǎo)下進(jìn)行，全程監(jiān)控骨水泥注射；</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">（5）準(zhǔn)確把握骨水泥調(diào)配比例及注射時(shí)間、壓力，過稀易發(fā)生滲漏，過稠則注入困難；</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">（6）骨水泥彌散越過椎體中線即可，不能一味追求注入量而使?jié)B漏風(fēng)險(xiǎn)成倍增加。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>PKP 和PVP選擇</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">根據(jù)骨折椎體的壓縮程度來選擇術(shù)式，對(duì)椎體塌陷嚴(yán)重，尤其是存在明顯的椎體骨皮質(zhì)裂隙，則應(yīng)優(yōu)先選擇PKP，而終板和椎體后緣骨皮質(zhì)相對(duì)完整者，則選用 PVP；其次，對(duì)以治療疼痛為目的的患者，則選擇PVP；最后，根據(jù)患者的全身情況及經(jīng)濟(jì)能力選擇術(shù)式，對(duì)于心肺功能較差、不能長時(shí)間俯臥的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮 PVP。目前認(rèn)為 PVP 手術(shù)比 PKP 手術(shù)更為經(jīng)濟(jì)，臨床應(yīng)用證實(shí)是一種安全、有效的手術(shù)方式，同等條件下應(yīng)優(yōu)先選擇 PVP。</p> <p class="ql-block">我的微信及電話號(hào)碼13319158555</p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(237, 35, 8);">只用購買一款健康系統(tǒng)自己用，并且平臺(tái)上是最新款，性價(jià)比超高，注冊(cè)成會(huì)員，僅需4980元即可創(chuàng)業(yè)經(jīng)營自己的線上商城，輕資產(chǎn)創(chuàng)業(yè)，無風(fēng)險(xiǎn)，分享交易即可分傭，實(shí)時(shí)到賬，共享店鋪，共同創(chuàng)業(yè)，不用囤貨，總部一鍵代發(fā)。</b></p>

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椎體成形術(shù)技術(shù)要領(lǐng)與精要

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