腦科最易錯失搶救機會的幾個問題作者:劉洪泉張家市第二醫院神經外科主任主任醫師

劉洪泉

一、過早期檢查頭顱CT結果正常或輕度異常現在先進醫療設備普及，CT設備縣級醫院都具有此設備，交通事故后可立即此項檢查，這里并不是說過早執行此檢查有過錯，只是3小時內檢查的結果只能作為參考，因為顱內出血及水腫發展需要一個過程，需要密切觀察，患者有無劇烈頭痛、嘔吐以及意識變化，例如患者受傷后意識清楚，以后出現躁動不安、精神癥狀、打人罵人、呼叫不醒、打呼嚕、尿床甚至大便失禁，或者受傷后意識不清，原來躁動不安轉為安靜，呼吸變深、打呼嚕等。這表明顱內情況加重了應及時就醫或復查頭顱CT,一般復查頭顱CT按照受傷后3小時、6-8小時、24小時、3天，對于無病情變化或癥狀輕微可減少復查。對于上述出現病情變化的患者及時復查頭顱CT，發現顱內出血，應立即到有條件開顱手術的醫院就診，一旦顱內出血達到一定程度，導致顱內壓惡性增高出現瞳孔散大就離死亡不遠了。二、腦疝的概念？正常顱腔內某一分腔有占位性病變時，該分腔的壓力比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區向低壓區移位，被擠到附近的生理孔道或非生理孔道，使部分腦組織、神經及血管受壓，腦脊液循環發生障礙而產生相應的癥狀群，稱為腦疝。腦疝是由于急劇的顱內壓增高造成的，在做出腦疝診斷的同時應按顱內壓增高的處理原則快速靜脈輸注高滲降顱內壓藥物，以緩解病情，爭取時間。當確診后，根據病情迅速完成開顱術前準備，盡快手術去除病因，如清除顱內血腫或切除腦腫瘤等。按照腦疝部位分：將腦疝分為以下常見的三類：小腦幕切跡疝為幕上的顳葉的海馬旁回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下，或小腦蚓部及小腦前葉從幕下向幕上疝出；枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝為小腦扁桃體及延髓經枕骨大孔推擠向椎管內；大腦鐮下疝又稱扣帶回疝一側半球的扣帶回經鐮下孔被擠入對側分腔。通常一側瞳孔散大代表出現一側小腦幕切跡疝，雙側瞳孔散大代表出現雙側小腦幕切跡疝，出現腦疝之前是患者最佳治療時機，出現一側小腦幕切跡疝多數仍能救治，殘疾肯定留下，接診時出現了雙側小腦幕切跡疝，生命救治幾乎是零，據動物實驗結果報告雙側小腦幕切跡疝時間超過2小時沒有生命救治機會，因為我們接診后要做術前檢查、病歷文書書寫、簽字、頭部備皮、下導尿管、配血等一些列的術前準備工作，直到手術打開顱骨做減壓需要2小時。請患者協同人員給我們一點搶救患者的時間。三、過分強調選擇醫院錯過搶救最佳時機顱腦創傷或高血壓腦出血最佳搶救時機是在腦疝出現之前，有些患者經濟實力強、社會關系網廣泛，總是想到最好的醫院就醫，這沒有錯，但是轉院一定把握病情、掌握轉運時間，必須具有處理腦外傷非常有經驗的醫生做決定，其他非專業人員擅自參加意見均是在不經意的屠殺患者，因為你把搶救時間讓給了轉運醫院時間，因而喪失搶救機會，開顱減壓或血腫清除術是神經外科醫生最基本是手術方法，只要當地醫院具有開顱條件，轉院一定慎重。這里有幾個例子也許更讓大家理解：患者北京中層干部男性36歲，來張滑雪，頭部不慎撞在山上，當時僅有頭痛、意識清楚，3小時后被送到張家口駐軍一家醫院，檢查頭顱CT發現右側額部硬膜外血腫，大約60ml，其實即時開顱，此患者完全得以良好的恢復，然而在周圍的朋友的參與下選擇了轉院，就要進入北京市，患者突然呼吸心跳停止，死在了救護車上，你這朋友夠哥們，不經意的把病人屠殺了。這里我想起另外一個成功例子，患者男性58歲，資深專家，乘坐大同至北京火車，上車時不小心在站臺摔倒，枕部著地，當時自感受傷輕微，繼續乘車，期間出現頭痛、嘔吐，隨機出現昏迷，擔任此趟列車的是張家口承包組，列車長是我的朋友，立即聯糸上我，我建議到張家口站下車就地救治，陪同人員同意了列車長的建議，火車到達張家口南站，一輛救護車在此等候，即可送到醫院，查頭顱CT發現右側額顳頂硬膜下血腫，血腫量足足有100ml，醫院接診時患者已經發生右側腦疝，立即開顱，患者次日清醒，10天后康復出院。類似成功、失敗的案例太多了，不一一列舉。四、保持呼吸道通暢尤為重要顱腦外傷后往往伴有鼻腔、頜面、口腔的外傷，顱底骨折等，這些出血都可造成誤吸,顱腦重癥本身可出現顱壓增高，可引起惡性嘔吐，加上此癥本身引起咳嗽反射減弱、吞咽功能喪失、舌后墜，這些情況都可造成誤吸，且吸進不能咳出來，很容易引發窒息，因此病人因為一口痰、一口血、嘔吐胃內容物都可導致病人喪命，所以管理好呼吸道非常重要，在轉運過程中最好要有吸痰設備、氣管插管更為安全，不能插管放個口咽通氣道也是非常必要的。五、只關注顱腦情況、忽略全身情況、低血容量帶來的危害更大患者有些受傷情況比較簡單，但是對于車禍撞傷的患者就非常復雜，我們既要處理顱腦外科情況，又要注意有無胸腹外傷，因為此種病人已經失去了意識，因此全面查體非常有必要，有胸腹外傷失血情況首先開胸、腹止血，開放性的骨折首先簡易處理達到止血為目的，頭皮出血絕對不可忽略，頭皮供血更豐富，出血更多，縫合頭皮是最簡單止血方法，有休克的患者必須積極抗休克，按照A氣道、B止血、C腦部位處理方式，腦的供血取決于腦灌注壓=平均血壓-顱內壓，低灌注造成的腦損壞害同樣與顱內壓增高同樣重要。六、旁者添亂我們在搶救病人同時，也有很多患者的朋友或同事幫忙，醫生在檢查患者后，需要必要的處理例如醫療文書書寫、下達醫囑、開具化驗單、檢查單、配血單、安排手術等，這是慣例，醫生正在醫辦室緊張的處理這些事情的時候，這些局外幫忙者就開始指責醫生，不重視病人，不到場守護，躲在辦公室圖清閑等等，家屬再若激動，馬上群體攻擊，這些人誤會醫生了，醫生是按照國家規定的處理方式在為救治病人做準備，這樣一來擾亂了正常的工作秩序，拖延了準備時間，一個不愉快的心情在手術過程中也不會有好的發揮！告誡這些人，做你該做的事情，例如：幫助把住院費交了。七、過分強調顱內血腫微創穿刺治療錯過搶救最佳時機顱內血腫微創穿刺清除技術是治療顱內血腫的一種有效的方法，其基本原理是應用穿刺針，在電鉆動力驅動下直接鉆顱進入血腫，快速建立起清除血腫的硬通道，并應用針形血腫粉碎器及生化酶技術，將固態血腫降解液化成懸液，經針腔排出顱外，達到清除血腫的目的。清除血腫方法簡單，費用低廉，非常容易病人及家屬接受。但是此方法存在潛在的風險；一是穿刺是忙穿，即在沒有直視下進行穿刺，穿刺過程中很可能造成新的出血點，對原有出血點也沒有止血作用，再次出血可能性頻繁。二是血腫量大，已經有嚴重顱內壓增高情況，單純穿刺抽血很難讓病人脫離危險。因此此種治療方法在國內外備受爭議，有些國家禁止使用，在國內只適用于基層醫院，或臨時穿刺抽出部分血腫減緩顱內壓，為開顱手術爭取時間，決不可替代開顱手術。對此我們可以選擇內鏡下血腫清除，既能微創，又能在直視下清除血腫止血，是很好的手術方法。

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腦科最易錯失搶救機會的幾個問題 作者:劉洪泉 張家市第二醫院神經外科主任 主任醫師

劉洪泉

腦科最易錯失搶救機會的幾個問題作者:劉洪泉張家市第二醫院神經外科主任主任醫師