<p class="ql-block"> 去年5月5日夜晚，突然接到一通電話"老弟，連續抗凝11個月無效的腦靜脈竇血栓你可曾遇到過？！我們還加大了抗凝劑量、血凝指標每個月都達標，癥狀卻一直沒有緩解，最近反而加重又來住院了！"打電話來的是外地醫院的一位主任，我很敬重的同仁和兄長。抗凝是腦靜脈竇血栓的首選治療，病人多數會在一個月內緩解。長時間不能恢復的病人，通常是由于抗凝治療不規范、血凝INR沒有達到2~3之間的目標。但這位主任老哥對醫療質量的嚴苛是圈內出了名的，我沒有理由不相信他。老哥徑直建議我盡快安排床位讓病人轉過來，"天熱了來我這里擼串哈啤酒"是他唯一的寒暄和客套。</p> <p class="ql-block"> 床位就像是海綿里的水，擠一擠總會有的！話雖如此簡單，但一線醫生和護理姐妹們背后付出的辛苦是他人無法體會的，當然也很感謝其他病友的配合。2天后我迎來了這位患者大姐，52歲的鄉村教師。11個月前出現持續性頭脹痛，右側后枕部、頂部明顯，雖然頭痛持續加重，但她仍然堅持給孩子們上課。直到12天后出現了惡心欲吐、視物模糊、無法站在講臺上，才請假就診。</p> <p class="ql-block"> 在當地醫院做顱腦磁共振MRV示右側橫竇未見顯影、左側橫竇纖細信號不均，考慮靜脈竇血栓形成。6月17日住入院，做腰椎穿刺腦脊液壓力320mmH2O；眼底拍片示雙側視乳頭水腫。立即給予低分子肝素抗凝、甘露醇脫水降低顱內壓以及其他對癥治療。6月27日行DSA進一步驗證了靜脈竇血栓形成的診斷。</p> <p class="ql-block">2019-6-16顱腦磁共振MRV</p> <p class="ql-block">2019-6-17眼底拍片（沒有拍攝到原始圖片，請大家原諒）</p> <p class="ql-block">2019-6-27DSA</p> <p class="ql-block"> 治療到7月1日病人覺得癥狀有所減輕，更主要的是鄉村教師缺編嚴重，她不想拖累同事長時間代課，就主動要求出院并回到了課堂。出院后堅持服用利伐沙班片，每天15mg，但是頭痛一直都沒有消失，時輕時重；眼睛看東西也大不如前，總是模糊不清。7月28日和11月3日分別返院復查了MRV和CTV都較前改善，但是大姐并沒有感到癥狀減輕。</p> <p class="ql-block">2019-7-28顱腦MRV</p> <p class="ql-block">2019-11-3顱腦CTV</p> <p class="ql-block"> 十幾分鐘短短的問診，讓我對大姐的崇敬絲毫不亞于七一勛章獲得者張桂梅老師，雖然默默無聞，她卻一直帶病堅守在自己的講臺上。直到2020-4-26，明顯加重的頭痛、視物模糊迫使她再次住院，當天腰穿腦脊液壓力230mmH2O，又是改用低分子肝素抗凝，又是整天的輸液。一周后復查腰穿腦脊液壓力卻到了300，所以有了開篇的電話轉院。崇敬不能只是口頭，行動是更好的表達。提前一天就和我們醫院眼科打好了招呼，入院當天就做上了眼底拍片示雙側視乳頭水腫；OCT示：右眼視盤邊緣神經鞘肌層水腫增厚，雙眼杯盤比減小。大姐對這樣的效率很是高興，只提出一個要求"李主任你能不能有其他方法給我治好啊？光靠藥物可能不行，我都抗凝11個月了，一天也沒有落下過！"</p> <p class="ql-block"> 我用了半天時間，仔細研讀她的各種資料，和之前很多病人類似，雙側腦靜脈竇狹窄導致的慢性高顱壓綜合征，這種狹窄特別好發于橫竇乙狀竇交界處。雖然這種難治性的高顱壓發病率并不高，但全省都匯集到我們醫院，也不能說是少見病，需要造影驗證后支架成形術治療。術前討論我們還是習慣性地邀請了眼科、影像科和神經外科，征詢不同學科的意見。每位專家卻都不約而同地先表達對老師的尊崇，然后再給專業意見。這讓記錄的年輕大夫有點跟不上節奏，不禁喃喃"今天咋就變成了教師節嘞？"討論意見殊道同歸，專家們都認可我們提出的意見：靜脈竇狹窄導致患者的靜脈竇血栓形成，所以才長時間抗凝不能治愈，建議行右側橫竇支架成形術治療。</p> <p class="ql-block"> 5月11日局麻下造影證實雙側橫竇乙狀竇交界處重度狹窄（圖片紅色箭頭所指），其中右側橫竇為優勢引流側，微導管狹窄遠近端測壓差都大于10mmHg。所以按照術前預定計劃只處理右側橫竇乙狀竇交界處，全麻后右側股靜脈置管，8F導引導管超選至右側頸內靜脈。5×30mm球囊擴張右側橫竇乙狀竇交界處后，植入一枚5×30mm自膨脹支架，造影見靜脈回流明顯較前通暢。</p> <p class="ql-block">紅箭頭所指為狹窄處</p> <p class="ql-block">藍箭頭所指為球囊，兩紅箭頭之間是支架</p> <p class="ql-block">腦靜脈血液回流明顯通暢</p> <p class="ql-block"> 術后大姐就感頭痛消失，眼睛像是亮堂了很多；復查腰穿腦脊液壓力150mmH2O，眼科檢查：視乳頭及視盤水腫減輕。出院時給予利伐沙班和阿司匹林腸溶片治療，1月后視力基本恢復如常。3月后，改成阿司匹林長期口服。術后半年復查造影正常<span style="font-size: 18px;">，眼科檢查：視乳頭及視盤水腫消失。隨訪至今，癥狀沒有出現任何反復。只是大姐會時常在電話里提醒我"你們不要考慮給我省錢，把左側的狹窄也做了吧？"我總回一聲"不需要啊，右側是優勢側，它只要通暢就足夠啦！"</span></p> <p class="ql-block">眼底拍片對比，左側5.7，右側11.13</p> <p class="ql-block">OCT對比</p> <p class="ql-block">11.16DSA復查</p>
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