疑難半永久血液透析導管置管的新技術-透視下腔內器材引導穿刺置管

廣東省人民醫院腎內科陶一鳴

作為通路醫生，右側頸內靜脈半永久血液透析導管置管是一項基本技能。不過總有一些情況會導致右側頸內靜脈難以穿刺，以前通常的做法是換成左側置管，左側也不行的話就可能改股靜脈置管了。<div> 現在，我們使用上介入腔內技術，是可以完成一些既往我們認為不可能做到的置管手術。</div><div> 近期我們接診了一位92歲的志愿軍老戰士，進入血液透析3個月，一直使用右側頸內靜脈臨時透析導管作為通路，右上肢動靜脈內瘺成熟不良，一般情況欠佳，營養不良，預期壽命不長。與家屬溝通后，我們決定選擇使用半永久血液透析導管作為長期血液透析血管通路。</div><div> 3個月前在外院，患者留置了高位的右側頸內靜脈臨時透析導管，近期已出現導管功能不良。我們先床邊做個頸部血管超聲看看究竟。</div> 超聲下見右側頸內靜脈管腔內大量陳舊性血栓形成，未見通暢的管腔。追問病史1個月前外院曾行頸部血管超聲檢查經已發現右側頸內靜脈血栓充滿血管腔。按既往我們科室的操作慣例，半永久血液透析導管改為放在左側頸部，全身抗凝下拔出右側的臨時導管，也就完事了。<div> 改為左側頸部置管是最簡單、快捷、相對安全的選擇。但是左側頸部置管的劣勢也很突出：導管尖端到位率較低；導管尖端活動度較大，易出現尖端移位和貼壁；導管功能不良較右側發生更早、發生率更高；導管置換時難度和風險更高。</div><div> 如果我們不選擇左側置管，還能在右側頸部置管嗎？以前是不行，現在運用腔內技術是可以的！！當然需要透視下進行操作。因為存在血栓，術前注射低分子肝素全身抗凝3天。</div><div> 先直接使用臨時導管注射造影劑進行造影，右側頸內靜脈已閉塞，右側頭臂靜脈通暢伴輕度狹窄及少量附壁血栓，上腔靜脈、右心房無異常。</div> 原有臨時導管穿刺點相當高，如果用導絲輔助原位換長期管，優點是操作簡單，缺點也很突出：路徑長，需要選擇相當長度的導管；導管隧道位置極高，容易出現成角、打折；外觀不好看，患者居家生活易出現污染。而右側頸內靜脈腔內的大量血栓也不允許我們直接穿刺右側頸內靜脈管腔進行置管。<div> </div> 我們決定不走尋常路，選擇在右側頸部，透視下腔內器材引導穿刺置管。先在原有右側頸內靜脈臨時導管植入導絲，導絲輔助下輕柔的拔出臨時導管，置入6Fr短血管鞘。<div> 然后在導絲引導下，置入直徑6mm球囊，放置在右側頭臂靜脈腔內，低壓力釋放使其擴張。(此時頭臂靜脈腔內的球囊有兩個作用：作為指引目標，引導我們進行直接穿刺右側頭臂靜脈；球囊擴張能使右側頭臂靜脈血管腔充分打開，增加穿刺成功率；如果穿刺針穿破了球囊也沒問題，可以置入導絲到球囊里，再把球囊往下拉，就能把導絲引導進入右側頭臂靜脈、上腔靜脈)</div> 我們選用22G微穿刺針，從右側頸部低位皮膚穿刺進針。穿刺針尖指向球囊方向。邊進針邊保持負壓，后回抽見紅色血液回流。沿微穿刺針置入配套的細導絲。沿微導絲擴張皮膚和皮下組織。重新置入0.035英寸導絲。剩下的步驟就簡單了，建立皮下隧道、擴皮、置入36cmTCC。導管尖端放置在右心房中部。術后心得: <div> 1.右側頸部TCC通暢率和成功率最高，無論是頸內、頸外還是鎖骨下。</div><div> 2.不要輕易放棄任何一條上腔靜脈系統的中心靜脈。也不要輕易選擇股靜脈作為TCC通路。</div><div> 3.透視下進行TCC置管操作，能大大增加成功率和明顯降低并發癥發生率。</div><div> 4.合理使用腔內介入技術，化不可能為可能。</div>

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疑難半永久血液透析導管置管的新技術-透視下腔內器材引導穿刺置管

廣東省人民醫院腎內科陶一鳴