一顆螺釘帶來的傷痛

孟祥文

翟xx，女，49歲，2020.10.21以“腰椎間盤突出手術后腹痛、腹脹伴胸悶3月”為主訴收住我科；入院后經行CTU檢查提示：1、右輸尿管中段瘺并局限性囊腫形成，腹腔及盆腔積液（積尿）。2、左側胸腔積液（大量）。3、右側髂動脈局限性狹窄。4、腰椎術后改變(2020.07在杭州某三甲醫院行椎間盤突出固定術）如圖（1）（2） 　　根據患者臨床表現及影像檢查結果，結合病史；考慮患者為椎間盤突出腰椎固定術中損傷右側輸尿管后，而出現的一系列并發癥；鑒于患者病情復雜，而且腹脹胸悶較重，完善相關檢查后而及時在局麻下行左胸腔閉式引流術，手術當天引流淡黃色積液約3000ml，術后胸悶氣短癥狀明顯減輕，術后次日至2020.10.28 在我科住院期間患者胸管每天間斷開放引流均在1000ml左右，期間復查胸部CT見左胸腔積液仍然較多（如圖3）；住院期間曾與患者及家人就下一步針對輸尿管瘺及出現的并發癥的治療方案和患者及家人溝通，并征求患者意見是否轉診，患者及家人表示到上級醫院接受進一步治療，且通過熟人自行聯系到鄭州某知名三甲醫院的一泌尿科教授，經咨詢建議轉到該院接受更好的治療。 　　患者于2020.10.28從我科出院，并于即日轉到鄭州該三甲醫院，經過在該院持續治療，左胸腔積液逐漸減少，直至消失拔除胸管，并在該院接受輸尿管瘺手術，具體手術方式不詳，患者在該院住院十余天后出院，被告知3月后拔除D-J管；患者考慮到去鄭州拔管路途遙遠，而在術后接近3月時，再次和我聯系，問是否能在我院拔管，得到肯定能拔管答復后，患者于2021.02.13來我院要求拔管，因患者在該院手術后未再復查，而要求患者先做一下常規的相關檢查，經過拍KUB片，顯示患者術中置入的D-J位置不正常，近端僅達第5腰椎平面（如圖4）而且彩超示腎積水較重。 　　KU B片給我的第一印象就是管子近端不在腎盂內，但不知是什么原因而出現這種情況，患者目前不是拔管那么簡單的事，而需再次手術，向患者及家人溝通后，患者與原來在鄭州給其治療的教授再次聯系，要求再次去該院手術治療，而辦理轉診手續于2021.02.18（正月初七）到該院再次治療，經過該院再次手術治療而于術后很快出院，再次被告知3月后拔管，患者回來后，又一次和我聯系，當問患者在該院再次手術后有沒有拍片時，得到的答復是沒有；因第一次在該院手術后就沒拍片，這次又沒拍片，就建議她盡快來我們醫院先拍個KUB片再說，患者于2021.03.08來我醫院拍KUB片，當片子結果出來后，發現管子的位置和第一次在該院手術后比較沒有什么變化（如圖5）考慮管子近端的位置沒有在腎盂內，給患者溝通后，患者把拍片復查的結果及時反饋給該院曾接診的教授，被告知病情復雜，3月后拔管再說。 　　直至2021.05.14來我院要求拔管，期間就再也沒有咨詢過其病情，鑒于患者病情復雜，已在鄭州該三甲醫院做過兩次手術，且在該院手術的情況不清楚，而及時給患者辦理入院手續，入院后再次做CTU等相關的檢查，當CTU結果出來后閱片見：右腎盂腎盞積水擴張較重，腎實質變薄，輸尿管不顯影，右輸尿管走行區中下段走行區及膀胱內可見兩個D-J管影，腹膜后尿性囊腫消失（如圖6）。復查KUB結果示D-J位置（如圖7） 　　考慮輸尿管損傷處兩端不通，需行手術探查以恢復輸尿管的連續性，解除梗阻，挽救腎功能；鑒于患者病史長，且已有3次手術史，手術難度大，風險高；建議患者還到鄭州該三甲醫院手術，但患者訴近一年來為治病已花費了數萬元，再也沒能力出去看病了，堅持要在我科治療，考慮到患者的實際情況，也就沒再要求患者出去治療了，我把患者的情況和該院另外一個泌尿科熟知的賈教授做了匯報，并把自己的手術方案告訴賈教授后，賈教授表示支持，有了教授的支持也更堅定了為患者徹底解除病痛的決心，隨后把自己的治療方案及術中風險及預后向患者及家人做個溝通，患者及家人都很理解和配合，表示無論結果如何也要在我科手術。 　　患者入院第二天，也就是2021.05.15下午在氣管插管全麻下行“右腎輸尿管探查，粘連松解，輸尿管D-J置入及吻合術”，手術由孟祥文副主任醫師主刀，余雷副主任醫師和李帥醫師配臺；麻醉由李芳英副主任醫師負責，巡回護士陳琳主管護師、器械護士王粉蝶護師等的密切配合下，全麻達成后，患者取仰臥位，手術床稍向左傾斜，右腹直肌縱切口（因患者曾行腰椎間盤突出手術不到1年，擔心側臥可能會對腰椎造成傷害）長約12厘米，腹膜外入路（如圖8）；術中探查見腎臟與脂肪囊粘連較重，腎盂及上段輸尿管擴張明顯，輸尿管遠近兩斷端被周圍炎性增生伴纖維化的致密組織包裹，而且輸尿管遠近側斷端旁緊臨下腔靜脈、右髂外動靜脈等血管(如尸體解剖圖D所見)，分離風險大，且分離極為困難，稍有不慎就可能造成大血管破裂，而危及生命安全；經過我們細心分離，遠近兩斷端終于完全完整游離出來，剪開近斷端輸尿管閉塞處見大量澄清尿液溢出，遠端輸尿管內置入的兩輸尿管支架遠端均在裸露在殘端外，且輸尿管壁水腫明顯增厚（如圖9）；取出輸尿管支架，分別向兩端游離各5-6cm，直至修剪兩斷端后確保無張力情況下能楔形吻合兩斷端，內置入2根F4.8D-J管，3/0可吸收線間斷縫合吻合口（如圖10）；見縫合可靠，術野徹底止血，于切口外側腹壁戳孔置入引流管分別置于吻合口周及腎外側，清點敷料，器械無誤，術野無明顯出血，逐層縫合切口，術畢。 　　整個手術過程歷時近4小時，手術過程充滿挑戰，我們頂著壓力，冒著風險，經過我們的不懈努力，密切配合，圓滿完成手術，術后患者恢復順利，感覺良好，術后第9天攝KUB片復查示：右輸尿管內支架管近端位置達腰2椎體平面，走行正常（如圖11）。術后第11天行腎臟CT平掃示：右腎輕度積水，腎盂內見D-J管影（如圖12）；根據患者臨床及復查影像結果，均提示患者手術成功，術后恢復順利，已達出院標準；于即日辦理出院！ 　　困擾翟女士近一年的傷痛，一次次未能得到解除，而最終放棄再一次到省級醫院接受治療，而堅持要在我們縣級醫院治療，也許是出于無奈，也許是就醫路上給她帶來了太多的困惑；而最終決定在我院賭一把。患者給了我們一次機會，我們還她一個驚喜；在得到患者發自內心的承諾，充分信任的前提下，使得我們有勇氣，有信心和擔當直面風險，迎難而上，接受挑戰；付出終有回報，成功完成了省級醫院未能完成的手術，術后經過我科主管醫師余雷副主任醫師等的精心治療及以李守霞護士長為代表的護理團隊的精心護理，患者因一顆螺釘給她帶來的近一年的傷痛終于解除；看到患者及家人臉上再次露出久違的笑容，我們倍感欣慰與自豪！

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一顆螺釘帶來的傷痛

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