勇哥講故事———通路手術(shù)中的尷尬事

湘雅三院徐勇

勇哥講故事，說(shuō)說(shuō)通路事！ 一晃就又過(guò)了一周，回望上周感覺(jué)過(guò)得就是一張白紙，啥事都沒(méi)干，除了喝了一頓酒，把我們靖哥搞翻了，我自己不知道翻沒(méi)翻，反正是不記得了。戒酒，戒酒，必須戒酒！！！酒真不是個(gè)好東西，以后吃飯，喝酒如果超過(guò)二錢(qián)五的飯局，請(qǐng)兄弟姐妹們把我自動(dòng)屏蔽啊。。我從內(nèi)心里要戒酒啦，戒酒啦！！。。 感覺(jué)這事從我嘴里講出來(lái)，是不是有點(diǎn)假，太虛偽了，太尷尬了。。 嗯～～～～尷尬，確實(shí)有點(diǎn)尷尬！！！！？ 其實(shí)在咱們生活中，尷尬的事還真不少。。這不，昨天和老婆晚上看了個(gè)最近大火的電影《你好，李煥英》中，沈騰扮演的廠長(zhǎng)兒子和李煥英約會(huì)劃船時(shí)，吃壞肚子，在船上憋不住。哈哈哈哈，和女神，獨(dú)處一船，哈哈哈，尷尬不？？？ 在咱們通路手術(shù)當(dāng)中，各位兄弟姐妹是否也碰到過(guò)一些尷尬的事？？？？？當(dāng)時(shí)的心情是咋樣的？？？反正我是遇到過(guò)一些，分享給各位，權(quán)當(dāng)個(gè)睡前的消遣………… 　　尷尬一：高鉀。 門(mén)診患者，消毒鋪巾準(zhǔn)備妥當(dāng)，剛準(zhǔn)備切皮的時(shí)候，進(jìn)修老師急沖沖的進(jìn)來(lái)了：“徐老師，徐老師，這個(gè)患者血鉀結(jié)果6.8！！！”。 “多少？？” “6.8！！剛剛的血?dú)饨Y(jié)果！！” 咋整？？？咋整？？？我暈！！咋整，咋整，還能咋整！！！降鉀啊！！（高鉀血癥曾經(jīng)讓本人吃過(guò)大虧，聽(tīng)到高鉀，汗毛都豎起來(lái)了）。此時(shí)你有幾個(gè)選擇：1，常規(guī)內(nèi)科降鉀，管它有沒(méi)有用，胰島素配糖水掛上，葡萄糖酸鈣推上！！2，現(xiàn)在有個(gè)降鉀的好藥，叫啥環(huán)硅郜酸鈉的也可以考慮，不過(guò)這藥好貴，而且沒(méi)進(jìn)醫(yī)院，趕快的讓家屬去買(mǎi)，吃上啊。。。再菩薩保佑，趕快的把手術(shù)做完，或者直接終止縫上皮膚，插個(gè)管透析吧！！！！這個(gè)尷尬的風(fēng)險(xiǎn)～～～～浪費(fèi)了一套器械?????? 　　尷尬二：停電 “老劉，動(dòng)脈這里稍微多縫一點(diǎn)點(diǎn)，你看，剛少了一丁點(diǎn)。” “好的，徐老師，看得不是特別清楚。。。我再湊近點(diǎn)，看仔細(xì)點(diǎn)啊。” “可以的。可以的。不急，不急，唉，也真是難為老劉了，50多歲的前輩老醫(yī)生，麻煩你跟我搭臺(tái)，關(guān)鍵是還這么有興趣想學(xué)內(nèi)瘺，精細(xì)活，傷眼睛啊！” 話(huà)還沒(méi)說(shuō)完！！！突然間，手術(shù)室里一片漆黑，墻角的應(yīng)急燈適時(shí)的亮了起來(lái)，“應(yīng)急出口”四個(gè)字很清楚啊。。 “靠！！！什么情況！” “怎么停電了？？？看看是不是跳閘了！！”問(wèn)問(wèn)下后勤是啥情況啊，我這血管才縫一半啊！！！ “沒(méi)事，沒(méi)事。老劉，不急，咱這是內(nèi)瘺，小手術(shù)！！不慌！！！” “護(hù)士姐姐，麻煩把手機(jī)閃關(guān)燈幫我們照一下。我來(lái)縫幾針！！” “xxxx，不急，沒(méi)事。我們這燈可以看得見(jiàn)，一樣的，快做完了啊！”同時(shí)安慰下病友。 “呵呵，冇事，徐大夫，相信你，你搞就是了。” 三分鐘后，縫完血管，松開(kāi)血管夾，震顫很好，電也恢復(fù)了！！！完美收官！！！ 碰到停電，內(nèi)瘺小手術(shù)，不慌，有手機(jī)，搶救車(chē)?yán)镆灿惺蛛娡捕伎梢阅脕?lái)應(yīng)急！！！當(dāng)然實(shí)在不行，停下來(lái)，和病人聊聊天，幾分鐘后一般都會(huì)恢復(fù)來(lái)電的！！！！關(guān)鍵是不慌！！！ 　　尷尬三：缺器械 曾經(jīng)在某地去做內(nèi)瘺，哼著小曲唱著歌。把動(dòng)靜脈都游離好了。準(zhǔn)備阻斷血管。。。打開(kāi)顯微器械包，一下傻眼了！！！ 咋的？？？沒(méi)血管夾！！！！包里竟然沒(méi)有血管夾，忙問(wèn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生助手，咋回事？？他也一臉懵了！！他們只有一個(gè)內(nèi)瘺包，血管夾不知道咋不見(jiàn)了！！！！???????????? 唉，，沒(méi)辦法。。幸好哥有辦法不然，這瓢匡大發(fā)了！！！ 咋整？？靜脈剛好那里有個(gè)靜脈瓣，保留著在距離1cm左右遠(yuǎn)心端那里離端，這樣由于有靜脈瓣的作用，靜脈那里不會(huì)返血了。。動(dòng)脈的話(huà)可以用兩根血管牽引帶直接在吻合口的兩端牽引止血。。或者用適當(dāng)大小的鑷子直接放在動(dòng)脈下面，鑷子攤開(kāi)，剛好兩邊都可以阻斷。。。。最后如果還不行。。可以把小的紋嘴鉗頭端用紅色導(dǎo)尿管或者輸液管套住，這樣相對(duì)損傷小很多，直接夾血管當(dāng)血管夾用！！！！呵呵，總之，辦法總比困難多！？ 　　尷尬四：血管縫線斷了。 通常血管線都比較的細(xì)，普通內(nèi)瘺7-0的。更何況有些廠家縫線的韌性確實(shí)有點(diǎn)不敢恭維。。當(dāng)然除此之外，有些時(shí)候操作沒(méi)注意，用力過(guò)猛，導(dǎo)致血管縫線斷了情況時(shí)有發(fā)生。。。其實(shí)想我們團(tuán)隊(duì)，是用的兩頭雙針，一頭斷了，還剩另外一頭，可以接著連續(xù)縫。關(guān)系倒不大。。但是對(duì)于有些老師喜歡把一根線從中間剪斷，相當(dāng)于只有一個(gè)針頭的血管線來(lái)縫合的時(shí)候，此時(shí)斷了，可能會(huì)受著影響。。。其實(shí)關(guān)系都不大，直接往前拆幾針，留一截線頭（2mm夠了）在血管壁外側(cè)，再用一根線貼著縫打結(jié)，再跟留的那截線頭打結(jié)就好。。。。完全拆掉重新縫也未嘗不可！！！ 　　尷尬五：找不著血管！ “徐老師，這個(gè)患者是標(biāo)瘺，我和王醫(yī)生先做哦。” “好的，沒(méi)問(wèn)題。我看了血管，稍微有點(diǎn)小，關(guān)系不大。你們先做吧。” 半個(gè)小時(shí)后……………… 正在上wc的我，接到電話(huà)。電話(huà)那頭聲音很輕，很輕～～ “徐老師，徐老師，要不你過(guò)來(lái)看看吧。” “咋的啊？什么情況？” “我們，我們沒(méi)有找到靜脈…………” “不可能吧，不至于吧。病人胖是胖點(diǎn)，不至于找不到啊。” 急急忙忙了，解決戰(zhàn)斗，飛奔進(jìn)手術(shù)室。穿好衣服，帶上手套，拉勾一打開(kāi)，，巴拉巴拉找了下，切口內(nèi)還真沒(méi)找到靜脈???????? 什么情況！！！！！！！靜脈難道自己會(huì)飛！！！！！！ 再仔細(xì)發(fā)現(xiàn)，在一堆脂肪里總感覺(jué)有個(gè)點(diǎn)總是有點(diǎn)點(diǎn)出血。對(duì)應(yīng)的對(duì)側(cè)脂肪里打了個(gè)結(jié)。。忙問(wèn)上臺(tái)的哥們，是不是打結(jié)的地方開(kāi)始是不是也有點(diǎn)出血。回答是的。所以把脂肪一起夾住打了個(gè)結(jié)。。。 好吧，把打結(jié)部位松開(kāi)，再仔細(xì)分離，終于找到了一根躲藏在脂肪里的約1.8mm的靜脈。。看到這靜脈后，大家長(zhǎng)長(zhǎng)的噓了口氣，后面又在遠(yuǎn)心端稍微有點(diǎn)出血的部位找到了遠(yuǎn)心端斷端！！！ 這問(wèn)題來(lái)了，這哥們啥時(shí)候把靜脈斷了。。。。后面一問(wèn)，這哥們以前搞過(guò)骨科，動(dòng)作幅度有點(diǎn)大，內(nèi)科大夫切皮都是小心翼翼不敢下手，這哥們刀下得深，切皮的時(shí)候直接把靜脈給斷了！！！兩邊拉勾一拉，靜脈就縮進(jìn)去了，可能有點(diǎn)痙攣，剛好出血量不大一點(diǎn)點(diǎn)出血，以為小靜脈就一把直接扎了。。。呵呵呵，這真是哭笑不得啊！！！ 靜脈是找到了，可另外的問(wèn)題又來(lái)了。。橫切口，在切口下直接斷了靜脈，那么必然靜脈會(huì)短，縫不到動(dòng)脈那里去！！！！ 咋整？？？咋整？？？難道直接再在近心端切一刀，放棄這個(gè)切口？？？感覺(jué)有點(diǎn)不好說(shuō)啊。。。 此時(shí)不慌。解決辦法還是有的。 其一：原切口上延切口。。一種是直接做T性切口。當(dāng)然這個(gè)T需要順時(shí)針轉(zhuǎn)90℃。。。二種就是由橫切口轉(zhuǎn)成弧形切口或者U形切口，當(dāng)然這個(gè)U形也需要逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90℃。都可以解決。。其二：直接改端側(cè)吻合為端端吻合也可以解決。。。 　　尷尬六：術(shù)中心衰！ 正在手術(shù)中…………～ “嗲嗲，怎么啦？？感覺(jué)你在喘粗氣，是不是有點(diǎn)不舒服啊。” “醫(yī)生，我有點(diǎn)緊張，感覺(jué)有點(diǎn)出氣不贏啊。” “王醫(yī)生，王醫(yī)生，跟嗲嗲測(cè)個(gè)血壓，測(cè)個(gè)氧飽和度，聽(tīng)下肺部看看，血壓好的話(huà)給片硝酸甘油，把枕頭調(diào)高點(diǎn)。” “嗲嗲，你還扛得住不？？我估計(jì)還有3分鐘的樣子可以搞完。” “醫(yī)生，醫(yī)生，不行了，不行了，出氣不贏，我要坐起來(lái)了，我要坐起來(lái)了！！！” 還沒(méi)說(shuō)完，嗲嗲掀了操作臺(tái)，直接坐了起來(lái)……………o，my god！爽了，他爽了！！我這手術(shù)操作臺(tái)，我這吻合口才縫一半啊。 咋整？？？？好吧，讓他坐著，手半懸著，反正只有靜脈前臂了，趕快的幾針縫好，呵呵，血管縫好了，，一切都好辦了，。松開(kāi)，震顫挺好，這個(gè)時(shí)候心放寬了，管你是躺著，坐著，站著了。。兩針皮膚而已了。。。哈哈哈哈哈哈。 不止一次碰到這種在操作中由于緊張或者其他原因?qū)е滦g(shù)中心衰的，其實(shí)也不用太驚慌，做做內(nèi)科處理，大多都能緩解，耐受完成手術(shù)。。 　　尷尬七：縫好，挺好，回病房，沒(méi)了！！ 我騎著馬兒哼著歌，做完手術(shù)去吃飯羅！！！打好菜，正準(zhǔn)備吃上一口，搞了一上午，都餓暈了！！ “沒(méi)有什么能夠阻擋，我對(duì)自由的向往～～～”手機(jī)鈴聲響了。 “徐老師，徐老師，剛剛這臺(tái)內(nèi)瘺震顫怎樣啊？？” “挺好的啊。。杠杠的！！咋的！？？” “沒(méi)了，摸不到，也聽(tīng)不到啊！” “怎么可能，這病人血管挺好的，下臺(tái)我摸起來(lái)也挺好的啊！你聽(tīng)診器是不是壞了。。。” “換了一個(gè)，確實(shí)聽(tīng)不到………” 此時(shí)心中有一千個(gè)疑問(wèn)……… 趕快的扒拉兩口，回病房，親自一看。“靠，還真沒(méi)了，它還就真沒(méi)了！！！！什么情況。。” 好吧，重新回手術(shù)室，打開(kāi)切口，果然動(dòng)脈1cm到吻合口到靜脈1cm處都是血栓，拆開(kāi)吻合口，取出血栓，再仔細(xì)縫一遍。。松開(kāi)血管夾，，，妥妥的震顫又來(lái)了，摸起來(lái)很爽，聽(tīng)起來(lái)更爽，柔和，響亮！！！ 于是乎哼著小曲關(guān)了皮。包好紗布。把患者扶到手術(shù)室門(mén)外，為了表示手術(shù)很成功，戴著聽(tīng)診器準(zhǔn)備給家屬聽(tīng)一遍。表示一下歉意。。 聽(tīng)診器剛搭上切口，什么情況！！！！！一片寂靜，啥聲音都沒(méi)有！！！！！！再拍拍自己的臉，扯扯自己的耳朵，看看是不是自己的感覺(jué)器官出了問(wèn)題。。 而此時(shí)的家屬正一臉期盼的望著你，期待著你跟他說(shuō)：“手術(shù)很成功！！” 怎么辦？？？尷尬不？？？。？ 咋整，咋整？？？ 此時(shí)千萬(wàn)不要慌，趕快揉揉傷口，說(shuō)不定震顫雜音都又來(lái)了。再直接皮下低分子一支，阿司匹林一粒搞起，補(bǔ)點(diǎn)液，血壓稍微搞高一點(diǎn)點(diǎn)。或許就能化解了。。呵呵呵呵，具體原因，可能吧，還是高凝！！！ 　　尷尬八：出血！ 做了手術(shù)，縫好皮膚可能有那么一點(diǎn)點(diǎn)出血。壓一壓，好了，沒(méi)出了！！！蓋好紗布，高高興興的回家了。。。 晚上10點(diǎn)，電話(huà)來(lái)了。。。“徐醫(yī)生，徐醫(yī)生。剛剛看我爸的那個(gè)傷口，發(fā)現(xiàn)出好多的血，衣服都濕了，他盡然沒(méi)有感覺(jué)到。。” “哦，，那你打開(kāi)那個(gè)紗布看看，，是不是切口那里鼓包，，有沒(méi)有噴血，如果有，趕快拿東西按住，趕快去醫(yī)院。。。” “好的。好的。我先打開(kāi)看看，我家里有沙布，消毒碘酒。。我先看看哈，你別掛電話(huà)啊。” “徐醫(yī)生，我打開(kāi)了，傷口那里沒(méi)看見(jiàn)鼓包，也沒(méi)噴血，也不痛，摸起來(lái)那種震顫也蠻好。。就是從切口那里有一點(diǎn)點(diǎn)滲，看上去不多。。要不我先換個(gè)藥看看，我以前搞過(guò)護(hù)士，看上去不像是血管出血。。” “那行，那行。可能有一點(diǎn)點(diǎn)滲，沒(méi)關(guān)系，壓一壓就好。。” “好的，好的。。我先看看吧。不好意思啊，這么晚了打擾你了，徐醫(yī)生。。” “沒(méi)事，沒(méi)事。應(yīng)當(dāng)關(guān)系不大，有事再聯(lián)系。” 三個(gè)小時(shí)后，凌晨一點(diǎn)左右 電話(huà)又響了。。 “徐醫(yī)生，徐醫(yī)生，還是不行了，家里幾包紗布都換完了，還是在滲。。。” “不可能吧，你壓了沒(méi)？？” “輕輕的壓了，壓住就不流，一松開(kāi)就流。。咋辦？？？” “嗯，要不你去就近的醫(yī)院去看看吧。開(kāi)車(chē)要多久？？” “半個(gè)小時(shí)左右，好吧，我先去我們縣醫(yī)院看看。。” “好的。好的。。可以的話(huà)，讓當(dāng)?shù)蒯t(yī)生給換個(gè)藥，壓一壓或者縫一下。。還有你確定切口那里沒(méi)有鼓包，沒(méi)有噴不？？？” “沒(méi)有。就是滲，慢慢的滲” “好吧，你先去醫(yī)院看看吧，這搞得不好意思啊，，開(kāi)始的時(shí)候沒(méi)有出血啊。。” “嗯。是的，回來(lái)的時(shí)候也確實(shí)沒(méi)有。。不知道怎么搞的。。我先去我們縣醫(yī)院吧” 5個(gè)小時(shí)后。。 “徐醫(yī)生，徐醫(yī)生，我連夜開(kāi)車(chē)剛到你們醫(yī)院了，在我們縣醫(yī)院觀察了2個(gè)多小時(shí)，，還是不行，總是滲！！只能麻煩你了。你什么時(shí)候能到醫(yī)院。” “還沒(méi)有止住！？？？不可能吧！！！這都一晚上了！！” 趕忙跑到醫(yī)院，見(jiàn)到患者，切口那里包了好多層紗布，確實(shí)都滲紅了。。。 看到這情形，我這第一反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)不是普通的滲血這么簡(jiǎn)單，，怕是吻合口有問(wèn)題，或者靜脈遠(yuǎn)心端結(jié)扎線脫了出血。。 小心翼翼的一層一層的打開(kāi)，就怕吻合口破裂，不好收?qǐng)觥！Ｗ詈蟠蜷_(kāi)傷口，吻合口好得很，沒(méi)有一點(diǎn)點(diǎn)破裂，切口內(nèi)也沒(méi)有看見(jiàn)明顯的血管出血點(diǎn)。就在皮膚切口一個(gè)地方，有點(diǎn)滲！！！！！那種滲就是平常咱們都不會(huì)管的那種，壓一壓就完全會(huì)止住的那種。。可偏偏就是這種不用管的這種滲，竟然滲了一個(gè)晚上！！！難以想象！！！！ 沒(méi)法，小針先線的加密縫了。。再觀察2小時(shí)，確定沒(méi)出血后才回家。。 尷尬不？？小滲血，大麻煩。。前幾天還接診了一個(gè)，內(nèi)瘺術(shù)后滲血血色素從9克，掉到4克多的病例。。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院開(kāi)進(jìn)去兩次，均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，就是廣泛的滲血，滲到整個(gè)前臂都是皮下血腫，好大的皮下血腫。。。真是難以接受。。 其實(shí)咱們尿毒癥病友，有些時(shí)候凝血功能真是很難把握。。對(duì)于一些特殊患者，有時(shí)候內(nèi)瘺術(shù)后不太建議立馬透析，因?yàn)檫@樣滲血的幾率會(huì)大很多。再就是對(duì)于這種剛手術(shù)的患者，臨時(shí)導(dǎo)管封管的肝素量一定要減少，10mg就夠了。真不要全肝素。。。 　　尷尬九：腫脹手。 “徐老師，徐老師，我們病房今天收了個(gè)腫脹手的患者，一周前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了個(gè)內(nèi)瘺，整個(gè)左上肢都腫得很厲害，沒(méi)有消退。麻煩你來(lái)看看。” “好的，病人是不是插過(guò)管？” “沒(méi)有，病人還沒(méi)有做過(guò)透析的，我特意問(wèn)了，從沒(méi)做過(guò)透析，也沒(méi)有插過(guò)管。。” “哦？？沒(méi)插過(guò)管？？瘺在哪邊？？” “瘺在左邊。。” “沒(méi)插過(guò)管，瘺在左邊，難道是左無(wú)名靜脈解剖受壓導(dǎo)致回流不暢？？？要不你先做個(gè)ctv吧，我等下去看看。” 急忙忙的跑到病房，看到病人躺在床上，精神有點(diǎn)差。左邊整個(gè)上肢確實(shí)腫脹的明顯，患者訴疼痛不適。。體查皮溫不高，內(nèi)瘺震顫尚可，感覺(jué)流量不是特別的大，左邊胸壁靜脈曲張不太明顯，左鎖骨上窩飽滿(mǎn)。。摸了下，感覺(jué)有個(gè)很硬的包塊。。不知道啥。。。不管怎樣，做個(gè)CTV吧。。 第二天，第三天患者腫脹沒(méi)有一點(diǎn)消退的跡象，看來(lái)代償?shù)目赡苄圆淮螅珻TV剛好出來(lái)。呵呵呵。。整個(gè)左無(wú)名靜脈，鎖骨下靜脈都沒(méi)顯影。左鎖骨下靜脈受壓。。肝臟上有包塊，考慮肝惡性腫瘤。。。。。 尷尬不？？做個(gè)內(nèi)瘺？竟然檢查出了肝癌。左鎖骨有包塊，壓迫左鎖骨下靜脈，無(wú)名靜脈也不顯影。。呵呵，。。。。壓根兒就不是我想的主動(dòng)脈弓壓迫左無(wú)名靜脈導(dǎo)致腫脹手。。。 后面我追問(wèn)病史，患者在內(nèi)瘺前左上肢有沒(méi)有腫？？？患者回想了下說(shuō)，有輕微的腫，不明顯，比右上肢腫點(diǎn)點(diǎn)。。。。所以醫(yī)生以為是身上水多了，沒(méi)注意，這鬧了這一出！！！唉。難啊難。 尷尬十：門(mén)診患者。已經(jīng)簽好字，躺在手術(shù)臺(tái)上，消好毒，準(zhǔn)備妥當(dāng)，正準(zhǔn)備切皮的時(shí)候。護(hù)士老師沖進(jìn)來(lái)了，急沖沖的說(shuō)：“徐老師，徐老師，還沒(méi)開(kāi)始吧？” “正準(zhǔn)備開(kāi)始了，咋的？” “唉啊，等一下等一下”護(hù)士老師把我拉到一邊，輕聲說(shuō)。“剛剛患者家屬說(shuō)，壓根兒沒(méi)帶錢(qián)！！！”????你談話(huà)簽字的時(shí)候跟他講了要多少錢(qián)沒(méi)？？？ “啊？？？我沒(méi)講啊。這個(gè)一般都知道啊。做個(gè)手術(shù)肯定要錢(qián)啊”。 “可是患者家屬說(shuō)就是沒(méi)帶錢(qián)，咋整？？？” 我暈，我哪知道咋整啊？？？以前我們門(mén)診做手術(shù)，都是做了再去交錢(qián)，后面碰到過(guò)兩次患者做完直接跑路的。現(xiàn)在搞的都是先收錢(qián)再手術(shù)，沒(méi)辦法啊。。 唉～～～～都不容易啊。。 其實(shí)這么些年還碰到過(guò)很多很多尷尬事。難以一一例舉！！！挺晚了都11點(diǎn)了！！也不太想寫(xiě)了。。最后以今天看到的一句話(huà)結(jié)尾。。 人活著，其實(shí)就是一口氣，所以只要你還能呼氣，還能微笑，就是贏得了整個(gè)人生！！！ 致醫(yī)護(hù)同行也致各位友！！

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勇哥講故事———通路手術(shù)中的尷尬事

湘雅三院 徐勇

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