勇哥講故事——由一條8萬的內(nèi)瘺想到的

湘雅三院徐勇

勇哥講故事，說說通路事。 新的一周開始了，用屌絲的話來說，也意味著搬磚也開始了。其實(shí)對(duì)于廣大的醫(yī)務(wù)人員來說，特別是透析科的醫(yī)生來說，搬磚每天都在，從來就沒有結(jié)束，也就沒有所謂的開始。??，又扯遠(yuǎn)了，扯遠(yuǎn)了。。。 還是回到正題吧。前兩天看了一個(gè)患者，正如圖片及標(biāo)題所示。8萬人民幣做成了一條內(nèi)瘺?。?！是的，兄弟姐妹們，你沒有看錯(cuò)，是的，整整8萬元，一條自體內(nèi)瘺??！嘿嘿，是否嚇了你一大跳，咱們做個(gè)普通的自體內(nèi)瘺，一般1千到3千元之間。8萬?。。。「杏X就是天文數(shù)字?。?！是不是有坑，如何花8萬？？？你是不是有很多疑惑？？？是不是想做個(gè)網(wǎng)絡(luò)噴子，噴一噴～～～～，欲知后事如何，且聽我慢慢道來………… 　　“徐醫(yī)生，徐醫(yī)生，麻煩幫這位阿婆看看這個(gè)內(nèi)瘺，據(jù)說搞了幾次，才搞好的一個(gè)內(nèi)瘺，不過好像不好用?！碑?dāng)?shù)嘏阃t(yī)生說。 “好的。好的。老人家，把你的袖子擼上來下，讓我看看哈羅” “么子啊，么子啊，擼么子啊，你們又想搞么子?。?？”阿婆一口方言，反正我是聽不懂。。 “阿婆類，長沙來的徐老師，幫你看哈子瘺，你不是說不好用啊”。 “么子?。靠疮洶　?。要的要的，是幫我好好看哈。。我花了8萬塊錢搞的一條瘺，他們說用不得，長沙來的啊，湘雅來的徐醫(yī)生吧。麻煩你幫我好好看哈。。?！?lt;/p> 我這一聽，嚇了一滾，8萬塊錢的內(nèi)瘺。什么情況？？以為老人家開玩笑。。 “老人家，別開玩笑羅，怎么可能？8萬塊錢做的內(nèi)瘺！！” “真的類，真的類，醫(yī)生啊，冇策你類。你看你看羅，我都講了，就用這個(gè)管子，蠻好，他們硬要說搞個(gè)內(nèi)瘺，好些。。結(jié)果又用不得…………”，老人家邊說邊把袖子擼起來了。 "你看羅，這里是開始到縣里醫(yī)院搞了我一刀，住了好久的院，用了一萬多。。說是沒搞好，轉(zhuǎn)到市里。。市里中心醫(yī)院住了院，又在我這上面做3-4個(gè)小時(shí)，也沒搞好。又住了院，又插管，又做了透析。用了2萬多。后頭又到長沙xx醫(yī)院去了。又在我這里搞了一刀，搞了幾個(gè)小時(shí)，又住了院，又花了好多錢。。。后面說還是不行，過了一段時(shí)間，又到長沙xx醫(yī)院去了。說是請(qǐng)的外省的專家，搞了一個(gè)么子微創(chuàng)的手術(shù)，又住了院，花了好多錢。瘺是通了，這才回來個(gè)把子月，打了兩次，醫(yī)生說不好用。。你看羅你看羅。徐醫(yī)生啊，冇騙你，前前后后一共用了8萬，我都記起的?！?lt;/p> 這個(gè)時(shí)候我才看到這條內(nèi)瘺的廬山真面目。。這是一條高位內(nèi)瘺，肱動(dòng)脈——頭靜脈單一流出道內(nèi)瘺，上臂局部大片淤青，肘部可見長段的疤痕，有明顯的血管搏動(dòng)，估計(jì)是肱動(dòng)脈，上臂頭靜脈內(nèi)瘺震顫良好，血管較深，血管彎曲，確實(shí)不好穿刺。其余都還好，上肢沒有腫脹，沒有缺血表現(xiàn)。。主要問題在于穿刺部位有限，不好穿刺，據(jù)說上機(jī)時(shí)報(bào)警，靜脈壓高。大體情況如此。。。 看到這條內(nèi)瘺，聽了老人家的一番話，讓我陷入沉思。。 非手術(shù)專業(yè)角度來說： 1、花了8萬人民幣，多次住院，輾轉(zhuǎn)縣級(jí)，市級(jí)，省級(jí)多家醫(yī)院，最后獲得了一條單一流出道不易穿刺的內(nèi)瘺。值不值！？？？這個(gè)問題，我也無法回答。。 這個(gè)阿婆，或許曾經(jīng)說過，“她就用管子算了，不想搞瘺了”，怎樣？？？？是不是我們自己在追求內(nèi)瘺？？？ 前幾年，大家一味地追求“內(nèi)瘺第一”，忽略了“以人為本”的原則，見了太多的多次內(nèi)瘺辛酸失敗史，最后結(jié)果依舊竹籃打水是一場(chǎng)空。這里“以人為本”，除了醫(yī)護(hù)本身能力外，還有最重要的一個(gè)方面，特指病人。病人的年齡，精神狀況，對(duì)疾病的認(rèn)知狀態(tài)，是否其他合并癥，具體血管條件，病人的自身訴求，經(jīng)濟(jì)狀況等等，都需要考慮進(jìn)來。。我曾經(jīng)毅然決然的拒絕為一位患者插長期管，理由就是他的血管條件非常好，如果不做內(nèi)瘺，我感覺我都會(huì)有罪惡感。。多次溝通，反復(fù)交流，病人還是拒絕做瘺。我甚至最后都有些發(fā)火了，反正犟著，不做內(nèi)瘺，反正也不給插管。。最后病人才對(duì)我說：我說的她都懂。。。她不做內(nèi)瘺主要原因是，第一她看見別人透析的時(shí)候那么大的針扎進(jìn)去，光看著自己都緊張得不行，要扎自己身上，估計(jì)會(huì)暈了去；第二個(gè)原因，她無法忍受一個(gè)姿勢(shì)擺三，四個(gè)小時(shí)不能動(dòng)。本身肩膀有些毛病，很難堅(jiān)持。。。。而且她也并不是不做內(nèi)瘺，而是需要一定得時(shí)間來適應(yīng)，等透析一段時(shí)間了，估計(jì)看多了，心理慢慢會(huì)適應(yīng)接受些。。而我作為一位醫(yī)生，完全忽略了患者自身的訴求和顧慮，一味地站在自身專業(yè)的角度來處理，忽視了病人的感受和內(nèi)心的恐懼，治了身體的病，沒治心理的病，或許醫(yī)患關(guān)系還鬧得更犟。 回到這個(gè)患者，我們是否真正做到了“以人為本”的理念？？？是否根據(jù)她的具體情況做出來最適宜她的手術(shù)方案？？多次內(nèi)瘺失敗，估計(jì)穿刺困難的情況下，我們是否考慮就讓這位高齡的患者長期管透析，抑或是改前臂的人工血管？？？我們是否傾聽過她自己的訴求，讓她做出暫時(shí)性的選擇？？或許有，也或許沒有？？ 此外，對(duì)于我們目前的轉(zhuǎn)診體系，是不是真的合理？是不是真的就是最優(yōu)的？？血管通路稍稍不同于一些其他的疾病。操作相對(duì)來說是最基礎(chǔ)的。。更重要是最開始的評(píng)估，規(guī)劃以及維護(hù)。。內(nèi)瘺某種程度上來說是小手術(shù)，但是它絕對(duì)不是一件簡(jiǎn)單的事情，充分的評(píng)估，合理的規(guī)劃，量力而行是咱們手術(shù)醫(yī)生需要重視幾條原則。臨床上由于評(píng)估不到位，規(guī)劃不仔細(xì)導(dǎo)致多次手術(shù)的病例比比皆是。。。當(dāng)然醫(yī)護(hù)的培養(yǎng)需要一個(gè)過程，每個(gè)人對(duì)血管通路的理解都不一樣，看似簡(jiǎn)單，實(shí)則復(fù)雜，深入進(jìn)去后才發(fā)現(xiàn)，血管通路簡(jiǎn)單，還真是不簡(jiǎn)單?。。?！ 病人要找到一個(gè)全面的血管通路醫(yī)生真的不容易。醫(yī)院要培養(yǎng)一個(gè)全面的通路醫(yī)生也真不容易。而要形成一個(gè)優(yōu)秀的通路團(tuán)隊(duì)更不容易。 咱們通路醫(yī)生，有時(shí)候需要量力而行，面對(duì)著不太確定的狀況，是否愿意多咨詢，多交流。聽取別人的意見，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候懂得放手??！相信：人外有人，天外有天。。。 就我而言，以前覺得我都是對(duì)的，我定的方案都是最好的，通路手術(shù)我啥都敢做。?！，F(xiàn)在看來，完全不是這么回事。。有時(shí)候發(fā)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)里的其他醫(yī)生，或者護(hù)士，甚至是自己帶出來的助手，有時(shí)候提出來的方案，給出來的建議，或許都比我的更優(yōu)，做手術(shù)操作，或許做的比我更好。。 懂得自己的短處，量力而行，舍得放手，愿意推薦給更加專業(yè)，更加優(yōu)秀的同行，我們真的做到了嗎？？ 再次回到這個(gè)患者，從縣里，到市里，再到省里，幾次手術(shù)，及時(shí)的分級(jí)轉(zhuǎn)診，手術(shù)醫(yī)生都做到了量力而行，然而又總覺得差了那么一點(diǎn)點(diǎn)～～～～，那反過來想想，如果初次接診的是最后為她手術(shù)的通路醫(yī)生，結(jié)局又會(huì)是怎樣？？ 為此，針對(duì)于通路的轉(zhuǎn)診，最理想的狀態(tài)或許應(yīng)當(dāng)是這樣的：對(duì)于每一個(gè)通路患者，每個(gè)地區(qū)找到經(jīng)驗(yàn)最豐富的一批醫(yī)生，先整體評(píng)估，規(guī)劃，再匯總，統(tǒng)籌分配。。某一批相對(duì)容易患者回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)，某一批稍微困難患者在市級(jí)醫(yī)院手術(shù)，某一批困難患者在省級(jí)醫(yī)院手術(shù)。。。這樣就避免了縣里不行，再市里，市里不行再省里的折騰路。當(dāng)然這是理想狀態(tài)～～～～呵呵，估計(jì)實(shí)現(xiàn)不了，也只能想想了。 如果能這樣，我想這個(gè)阿婆，絕對(duì)會(huì)少住幾次院，也絕對(duì)花不了她所說的所謂的8萬塊錢！！ 　　亂七八糟的說了這么多，其實(shí)我就想說兩個(gè)意思。 1，評(píng)估很重要，規(guī)劃很重要，以人為本更重要。多傾聽患者的意愿和訴求，治身病，暖心病??！ 2，何時(shí)能做到通路的統(tǒng)籌規(guī)劃，合理分配，逐級(jí)處理（從上之下而不是現(xiàn)在的從下至上），或許會(huì)少走很多冤枉路，國家也少花冤枉錢?。?lt;/p> 最后闡述一點(diǎn)：不做噴子，多做調(diào)查。。說一條內(nèi)瘺8萬，不是真的一下花8萬，估計(jì)是患者包括了幾次住院所有的費(fèi)用，甚至包括車費(fèi)，生活費(fèi)，以及剛開始生病治療，透析等所有的費(fèi)用。。?。?！因?yàn)槲覍?shí)在算不出單純幾次手術(shù)花了這么多，怎么花的。。。 本故事部分虛構(gòu)，如有雷同，僅代表個(gè)人觀點(diǎn)?。。?lt;/p>

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勇哥講故事——由一條8萬的內(nèi)瘺想到的

湘雅三院 徐勇

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