<p class="ql-block"> 病歷是我們醫(yī)務(wù)人員對患者疾病診治全過程的記錄，是我們臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，也是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。病歷是我們臨床工作中的重點(diǎn)，必須重視，容不得馬虎！</p> <p class="ql-block"> 最重要的就是首頁填寫！正確而詳細(xì)的填寫病人的基本情況，包括患者的姓名、年齡、性別、住址、聯(lián)系電話、身份證信息等重要資料，<span style="color: rgb(255, 138, 0);">聯(lián)系人有授權(quán)家屬的要填家屬的信息</span>。<span style="color: rgb(237, 35, 8);">地址要精確到門牌號，市內(nèi)郵編不能統(tǒng)寫400000！</span></p> <p class="ql-block"> 入院診斷的主要診斷是本次入院的主要原因。我們科很多血透通路功能不良的患者，如自體動靜脈內(nèi)瘺/人工血管動靜脈內(nèi)瘺狹窄或血栓，導(dǎo)管功能不良等。<span style="color: rgb(237, 35, 8);">一定注意通路的位置，是左還是右！是上肢還是下肢！</span><span style="color: rgb(1, 1, 1);">還有初次建瘺的病人，入院有導(dǎo)管的，第一診斷應(yīng)是</span><span style="color: rgb(237, 35, 8);">左/右</span><span style="color: rgb(255, 138, 0);">頸內(nèi)/股靜脈</span><span style="color: rgb(176, 79, 187);">長期/臨時</span><span style="color: rgb(1, 1, 1);">導(dǎo)管置入狀態(tài)，盡量避免把慢性腎臟病 5期作為第一診斷，畢竟我們是血管外科不是內(nèi)科！</span></p> <p class="ql-block"> 出院診斷是在入院診斷的基礎(chǔ)上有補(bǔ)充或修正，絕大多數(shù)尿毒癥患者合并有高血壓、糖尿病、<span style="color: rgb(237, 35, 8);">貧血</span>等，要診斷完整，<span style="color: rgb(255, 138, 0);">有診斷才有治療的依據(jù)</span>，特別是有些涉及醫(yī)保報(bào)銷，如果沒有相關(guān)診斷可能就患者自費(fèi)！高血壓需要區(qū)分是腎性還是原發(fā)性的，貧血大多是腎性貧血。</p> <p class="ql-block"> 我們科需要病檢的相對比較少，偶爾也會有，如包塊切除的，甲旁亢的。總之，有病檢報(bào)告的，首頁一定要填寫！</p> <p class="ql-block"> 科室主任填“趙渝”； 主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師均填寫“傅麒寧”；住院醫(yī)師填“趙霞”；責(zé)任護(hù)士填<span style="font-size: 18px;">“高囡囡”；</span>質(zhì)控護(hù)士填“劉放”。</p> <p class="ql-block"> 手術(shù)的填寫與本部系統(tǒng)有很大區(qū)別，<span style="color: rgb(237, 35, 8);">一次手術(shù)有多個項(xiàng)目，需要拆分填寫，把手術(shù)總費(fèi)用最高的項(xiàng)目寫前面</span>，但仍屬同一次手術(shù)，所有項(xiàng)目的手術(shù)等級按最高項(xiàng)目填寫！而不是只寫一個“左上肢血管造影+球囊擴(kuò)張術(shù)”，當(dāng)然圖中的“球囊擴(kuò)張術(shù)”應(yīng)加上<span style="color: rgb(176, 79, 187);">手術(shù)位置</span>，為“左上肢血管球囊擴(kuò)張術(shù)”。<span style="color: rgb(255, 138, 0);">麻醉方式，手術(shù)時間，手術(shù)醫(yī)生都按照</span><span style="color: rgb(237, 35, 8);">手術(shù)記錄</span><span style="color: rgb(255, 138, 0);">如實(shí)填寫。</span></p> <p class="ql-block"> 手術(shù)等級：單純造影為2級，涉及支架置入和中心靜脈操作的均分為4級，其余多為3級手術(shù)！若一次住院有多次手術(shù)，<span style="color: rgb(255, 138, 0);">需要把主要手術(shù)（費(fèi)用最高的）填寫在前面</span>，然后再按時間排序，但每次手術(shù)的幾個項(xiàng)目要連續(xù)在一起，不要叉其他次的手術(shù)。<span style="color: rgb(176, 79, 187);">單純造影我們只寫操作記錄，但首頁手術(shù)處仍需填寫！</span></p> <p class="ql-block"> 首頁附頁如實(shí)填寫，不可漏項(xiàng)！</p> <p class="ql-block"> 入院大病歷按照病歷要求，每一項(xiàng)要記錄完整，疫情期間要寫好流行病學(xué)史。</p> <p class="ql-block"> 體格檢查里面的生命體征完整填寫，瞳孔大小，心尖位置，心率，腸鳴音次數(shù)都是要填的！</p> <p class="ql-block"> 專科查體要嚴(yán)謹(jǐn)，很多病人來內(nèi)瘺都血栓了，內(nèi)瘺查體是不能摸及震顫的，有狹窄的內(nèi)瘺震顫是減弱的。</p> <p class="ql-block"> 首程的時間需要早于大病歷時間30分鐘左右，術(shù)后病程記錄晚于手術(shù)時間，術(shù)前討論記錄時間晚于討論時間，注意這些時間邏輯問題！主任查房寫趙渝主任醫(yī)師，副主任查房寫傅麒寧副主任醫(yī)師。<span style="color: rgb(237, 35, 8);">出院當(dāng)天必須有上級查房記錄！</span>病程格式和上課學(xué)習(xí)的一樣！</p><p class="ql-block"> <span style="color: rgb(237, 35, 8);">首程，首查，大病歷不能復(fù)制！</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);"> 輸血前一定先簽輸血同意書，輸血三個病程記錄寫好。</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);"> 抗生素記錄使用指針，不良反應(yīng)等。</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);"> 我們科血鉀危急值較多，接收危急值要及時記錄</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);"> 透析患者透析后要按照透析記錄單寫透析病程記錄。</span></p> <p class="ql-block"> 出院記錄診療過程要準(zhǔn)確記錄，入院情況要把<span style="color: rgb(237, 35, 8);">入院查體</span>加上，不能只有現(xiàn)病史介紹。</p> <p class="ql-block"> 術(shù)前文書準(zhǔn)備：1.手術(shù)知情同意書 2.醫(yī)患溝通（包括入院的和手術(shù)的） 3.自費(fèi)材料同意書 4.手術(shù)審批書 5.安全核查表 6.大病歷 7.病程記錄 8.授權(quán)委托書（沒有家屬，就簽本人）</p> <p class="ql-block"> 出院病歷整理順序</p> <p class="ql-block"><b style="color: rgb(176, 79, 187); font-size: 20px;"> 努力工作，快樂生活！</b></p>
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