美國醫學院的神經外科住院醫

地球村居民

近日讀了群友提供的一篇帖子，出自《京華醫學》，題目是“我在哈佛醫學院實習：他們清苦，自律，比我們更努力”，作者是一個北京協和醫學院的實習交換生，談他在美國神經外科做兩個月實習生的經歷感想體會。作者本人并沒有說明他的真實身份和資質，從文中猜測是一個北京協和的畢業住院醫，實習的地點是哈佛的BWH醫院的神經外科，其中談到的住院醫的常規運作，繁忙疲勞程度，是相當真實的，與國內住院醫系統的比較也是切中時弊的。他在文章的后半部分，對美國醫學教育的住院醫系統做了評價，尤其是神經外科這一特殊領域的評價，對新一代華人在這一領域的嶄露頭角，有一些個人的熱點評論。這些評論是積極的，評論的范圍也比較廣泛，但是有些觀察的視角相對狹窄，這與作者對美國的了解程度有關，他只是知道哈佛BWH這樣的一所醫院，就武斷的評定它是美國最好的，這個評價相當草率。原文中引用的一些神經外科的ACGME數據，用國內同行的標準評價是超級一流的，自認為是最好的，但客觀上講，那些數字在全美非常一般，根本談不上最好。文中的某些觀點對國內廣大的讀者可能有誤導性，所以想借助此文一一逐條演繹說明。首先肯定，神經外科在美國是出人翹楚的行業，它已經不是過去的腦外科單獨腦殼的概念，而是囊括了人體頭部頸部以及完整的脊椎神經。神經外科行業中的人物資料都有公開的出處，“實習”一文提到的人物在網上一經搜尋，即可切換到真實的時間點。原來這是一篇“舊聞”，原本寫作對應的故事發生的時間可能在2012年—2013年前后。這算得上一篇老掉牙的故事，七八年后又被翻了出來，誰人知曉這番緣由為哪般呢？原文提到的國內住院醫系統暴露的問題在當今是否依舊存在呢？答案恐怕是趨于肯定的，很可能是一切照舊。“實習”一文中的某些論點，是屬于中國人自己的中式論點，而非美國人的論點。比如，“讀最好的大學，最好的醫學院，在最好的醫院做住院醫師”。這是利用國人互相攀比的價值觀，迎合觀眾胃口，扭曲西方價值理念的吹捧。首先，杜克大學從來就不被認為是美國最好的大學，哈佛醫學院也說不上是美國最好的醫學院，哈佛的BWH醫院更是在神經外科行業內默默無聞的醫院。盡管它們都是很好的大學，很好的醫學院和醫院。給他們加個最字，供奉為最好，只是為了滿足國人自己的攀比心理，除此之外，品不出這個“最”字有其它的用途。中國人歷來推崇上最好的大學，最有名氣的醫學院。如果子孫后代上學不是為了自己的志向興趣愛好，而是為了滿足父母的虛榮心，光宗耀祖，豈不怪哉！現代青少年的獨立意識很強，尤其在美國，他們不可能接受父母強加給他們的選項。他們只會選擇自己喜歡的大學，找適合自己的學校去上。因此在美國的青少年中，拋棄世界排名123的大學，去就讀自己認可的排名稍靠后的學校是司空見慣的現象，當然這些學校也絕對是好學校，是他們認為更適合自己胃口的學校，不需要別人的硬性攀比，無中生有的給它們加個最好的字樣。再說，最好的醫院和最好的住院醫醫院，這是兩個不同的概念，不要混為一談。具體以神經外科為例，最好的醫院和最好的住院醫醫院是兩個不同的排列單子，當然有重合的地方，但是它們不可能一致。醫學院畢業的學生尋找接受自己的對口醫院和專業，這是決定個人職業命運最關鍵的一步，也是考驗學生和醫院的雙方互相了解和彼此關切的默契程度的及其重要的環節。美國業界有專門的術語叫“match”來代表這個過程。它不但考察被驗收的學生，也檢驗了醫院自己是否能夠得到它想要的學生，這對雙方都是考驗。為了迎接這個“match”，醫學院學生需要做足了功課，第一，不但要對心怡向往的醫院的科室有足夠的了解，還要提供足夠的資料證明你有足夠的資質，能夠勝任將來的工作，更進一步，還要證明你在眾多的候選者中是出類拔萃的。這就是說，你不但要客觀評價自己，你還要懂得你的未來的上司，同時還要知道你潛在的競爭對手。在美國最好的學生去學醫，學醫當中最好的去考神經外科，這相當于完成百里挑一之后的再一次的百里挑一，它的難度可想而知。國內的人稱“match”過程為“考board”，這種中國式的自定義實質上是一種曲解，只有中國人自己能夠懂這個詞，在中國人自己的圈子里用它，美國醫生聽了這個詞只會一臉懵逼。也可能是由于中國人擅長于考試，所以習慣的把“match”歸結為一個考字。美國醫學院的學生在最終能夠獨立行醫前確實要考三次，稱為step1，step2，step3。其中的1和2要在報考住院醫的“match”之前完成，其成績也是招收住院醫的重要指標之一。考試給出分數和這個分數在全體考生中的百分比，最好的成績是99%，通俗的講就是100個考生中，這個成績高于其它的99人，招人一方著重看這個百分比，這可能是考board一詞的由來。真正的“match”過程單憑這兩次考試成績是遠遠不夠的。為了展示考生的潛力，除了兩次考試的百分數字，還要在科研上下苦功夫，做足了功課，尤其是神經外科這樣高水平的研究領域。考生要有一定數量的研究文章發表，對神經外科要有一定的理解深度，這些都要在醫學院前三年的學習中完成，其強度可想而知。這些是申請神經外科住院醫的硬道理，是他們必須練就的內功。美國的臨床醫生，照樣有基礎科學研究的功底，這可能就是“實習”一文的作者，自嘆不如的原因所在。潛臺詞是，今日的國內醫學基礎研究與臨床還是脫節的。如果比較中美雙方的住院醫系統，中方在起跑線上就輸了，如果中國的醫院能夠采用或者借納“match”這種運作，將是中國醫學界保證后繼有人的巨大進步。再回到原本的主題，老實說，無論是尋找最好的神經外科醫院，還是它最好的住院醫醫院，都不敢說哈佛BWH是最好的神經外科所在，盡管BWH是一所很好的醫院。我的一個朋友曾經是國內第一家創立腦外科的醫院的腦外科主任，他曾經這樣評價，“Barrow是美國神經外科的最高殿堂”，指的是Barrow Neoulogical Institute在亞利桑那州的Phoenix，它是美國最大的神經外科醫療中心，無論是它承接的神經外科手術的難度還是手術的數量都是全美第一。所以不奇怪，在美國它一直是Top of Neousurgery Residency，但這些并不意味著它是最好的神經外科醫院，因為除了practice，醫院還有其它的綜合指標，但是practice對住院醫來講當然是第一要素，所以是top。"實文"中提到了BWH的一組手術數據1500，1750，1900。Barrow7年體制每年招4名住院醫總共28名。2019年那一屆是3男一女，那一屆的7年個人累計的最少的手術數量是1700多，最高的是2300，平均是2000。實際上，美國每年的神經外科住院醫的需求量只有一百多人，平均每個醫學院不到一個。這一百多個都是全美的佼佼者，最高與最低相差無幾。再說說國內的住院醫體制，如果用混亂一詞來描述有些過分，單說北京就有三種，“實文”提到的協和系統是基于中國醫學科學院的協和醫院體系。另外還有原北醫的教育部醫學院系統。第三處是北京市自己的醫院系統由原來的北二醫，現今的首都醫科大學統領。住院醫制度沒見到有統一的規范，基本是各系統各行其是。系統之間是互相交流，還是雞犬之聲相聞，老死不相往來，彼此不搭界？這些業者自己更清楚，業外的無法評價。馬云能夠搞數據塊云處理用到商業，叱咤全球，為什么不把全國的住院醫數據，做到云處理化，讓大家一目了然？美國的ACGME系統，能夠查到全國每一個住院醫的詳細資料，這個競爭是對全行業公開的，透明的，公平的。中國的數據系統如此強大，做諸如此類的區塊處理可以隨手拈來，為什么不這樣做呢？做到了信息公開化，也就無需吹牛了，一切都在明處。到那個時候，國內的住院醫也可以做到像“實文”說的那樣“清苦，自律，努力”，任何牛逼都不是吹出來的，要干自己的實事，點點滴滴的去積累，被社會和大眾接受。信息時代的技術足以搞定云處理，它能夠幫助業界去做到一目了然，為什么不這樣做呢？這個真要取決于運作這些系統的決策當局了。

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