<p>女，33歲，維持性血液透析11年。原發病IgA腎病。2009年開始血液透析，初始通路：動靜脈直接穿刺2年。2011年改用留置右頸內靜脈帶Cuff隧道式血液透析導管（36cmPalindrome導管，直徑14.5Fr），間斷發生導管感染及功能不良。大約于2019年6月左右Cuff脫出。2020-01-06行穿靜脈-右橈動脈起始段端側吻合建立自體動靜脈內瘺。近期再次發生導管功能不良，內瘺成熟，改用內瘺穿刺。要求拔除導管。患者繼發性甲狀旁腺功能亢進，退縮人綜合征（身高由1.55m縮至1.45m，變矮10cm），2019年行PTX（全切+種植）術。</p> <p>2020-01-03胸部正側位片:顯示導管尖端在右心房內。（此時Cuff已脫出）</p> <p>思考：1.繼發性甲狀旁腺功能亢進，退縮人綜合征，但導管的長度不會縮短，Cuff如果沒有脫出，那么導管不會向外移位，導管尖端會逐漸向心房內移位，變深嗎？如果Cuff脫出，導管會發生同時向外移位，并向深部移位嗎？2.患者導管Cuff脫出已經一年多，并沒有進行外固定，為什么導管不脫出？這是不是導管坎頓的表現呢？</p> <p>2020-11-09首先嘗試最簡單直接的方法：患者導管已經脫出，嘗試在門診直接拉拽拔除。輕輕拉出約2cm左右后，繼續用力時患者胸痛明顯，通過導管明顯可以感覺到心跳的節律傳導，停止拔管。上圖為拉拽之后的導管位置圖。最簡單直接的方法失敗！</p> <p>CT顯示導管尖端在腔房交界處。橫截面導管尖端周圍不規則高密度影，難以排除尖端是否有粘連的鈣化的纖維蛋白鞘。</p> <p>CT不同層面顯示導管。</p> <p>CT不同層面顯示導管。</p> <p>正位片透析導管全貌。</p><p>心得：如果透析導管Cuff脫出，而導管在沒有外固定的情況下，不掉出來，可能提示導管嵌頓，制定拔管方案時徒手拔管可能存在困難！</p> <p>2020-11-12第二次拔管在DSA下操作：嚴格消毒術區及導管體外部分。導管抽吸不動，提示導管已經堵塞，或者因導管位置移動堵塞。置入0.035導絲，嘗試幾次，通過透析導管，進入下腔靜脈，注射造影劑，顯示只從側孔顯影。嘗試引導5mm球囊導管，進行擴張拔管。但球囊導管進入透析導管主體后，再前行非常困難。</p> <p>球囊導管進入透析導管主體。</p> <p>球囊導管艱難前進。</p> <p>球囊導管只能送到這里了，再也不愿意前進。</p> <p>反復努力，球囊導管進入到右無名靜脈后，難以繼續推送前進，只能在此位置進行擴張。擴張后，仍然不能拔出導管（預料之中）。僅通過透析導管造影，沒有血管造影的情況下，難以明確透析導管體部與尖端的詳細情況，也就難以再進一步操作。術中與患者溝通，建議分別從動靜脈內瘺或右頸內靜脈上段、右股靜脈置管血管造影，患者堅決拒絕。再次拔管又以失敗告終！</p> <p>導管仍在原位置：球囊導管為什么不能推送至導管尖端？到底是什么原因造成導管嵌頓？是透析導管彎曲，體外部分不好固定，推送過程泄力造成？透析導管內相當于內膜增生，管腔狹窄？</p><p>患者仍有拔除導管的意愿，再次溝通，計劃：1.根據需要，從右股靜脈、動靜脈內瘺或右頸內靜脈上段鞘管造影，PTA；2.仍然從透析導管出口進細導絲、小球囊，漸進至5mm球囊嘗試；3.在透析導管靜脈入口處切口，剪斷透析導管，留適當長度殘端，從切口處拉出，從透析導管殘端進導絲、球囊導管，減少泄力嘗試；4.仍然不能拔出的話，體內包埋，建議外出就診；5.做好出血、血管破裂甚至心包填塞等意外情況的溝通，并做好相關準備；6.當然還有診療費用的溝通（多個球囊，仍然可能失敗）。</p> <p>2020-11-19第三次拔管，DSA下球囊擴張：選擇右股靜脈置5F鞘管。</p> <p>通過右股靜脈鞘進單彎造影導管，比較容易通過下腔靜脈、右心房，到達奇靜脈水平，造影顯示奇靜脈開放，沒有明顯擴張，導管尖端部位似有充盈缺損，但造影劑顯影順利，無滯留。</p> <p>單彎造影導管繼續上行，也順利通過透析導管進入右頸內靜脈水平，造影顯示：右頸內靜脈上段輕度擴張，透析導管進入右頸內靜脈水平輕度狹窄，右無名靜脈無明顯狹窄，造影劑均無明顯滯留。</p> <p>造影顯示右鎖骨下靜脈末端匯入右無名靜脈處無明顯狹窄。</p> <p>通過透析導管造影，造影劑仍然主要通過側孔進入，快速彌散，上腔靜脈無明顯狹窄。</p> <p>通過透析導管靜脈入口，進0.014導絲，引入2.5*20mm球囊，球囊頭端仍然只能進入到右無名靜脈，再次擴張，仍然不能拔出導管。</p> <p>更換0.035導絲，引入4mm球囊，最終仍然只能到達第一次拔管導管所能達到的位置。</p> <p>考慮透析導管體外部分長度及彎曲，進球囊時有一個彎度拱起，造成泄力。隨決定在透析導管靜脈入口處切開，游離出導管，在近皮膚處剪斷透析導管，從切口處拉出，導管取直，進0.035導絲，推進4mm球囊，仍然通過困難，但像蝸牛一樣，可以前進。</p> <p>球囊導管終于達到透析導管尖端目標位置，擴張一次。</p> <p>后撤球囊導管，頭端到達透析導管側孔位置，再次擴張。</p> <p>再次后撤球囊導管，此時松動的透析導管隨著球囊導管一同撤出，終于搞定！伴隨近9年的透析導管終于依依不舍地離她而去！</p> <p>拔出導管后，單彎導管進右頸內靜脈，造影顯示右頸內靜脈原透析導管入口水平及上腔靜脈局部輕度變狹，但不影響血流。之前造影顯示左無名靜脈亦無明顯異常。（視頻受數量限制不能上傳）</p> <p>單彎導管進腋靜脈，造影顯示右鎖骨下靜脈無明顯異常。（視頻受數量限制不能上傳）拔除右股靜脈鞘管壓迫止血，術畢，患者去透析室透析治療。告知定期復查中心靜脈情況。</p> <p>對于大咖來說，這就是個小菜。對于成長中的我們來說，這就是翻越一座座山峰！</p>
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