<p>最近遇到幾個重度下肢缺血病例，根據各自的疾病特點，選擇不同的治療方案，和大家分享一下。</p><p>病例1：89歲大爺，2年前外院因右下肢髂股動脈閉塞，置入支架。此次入院右下肢靜息痛1+月，夜間尤甚。基礎病史：心衰，糖尿病，腎功能不全，中度貧血。</p> <p>CTA提示：原支架從髂外至股淺動脈近端，支架內閉塞，遠端股淺中上段閉塞。</p><p>D二聚體0.8ug/ml，輕度升高。</p><p>處理方案如何選擇？</p><p>全腔內？還是雜交手術？</p><p>全腔內，手術風險小，但需繼續往下鋪支架。如果閉塞血管內血栓負荷大，且陳舊，在沒有減容的情況下效果欠佳，長期通暢率低，Roteras可減容陳舊血栓，受器械限制。</p><p>雜交手術：取出股動脈支架，同時開通上下閉塞動脈，如血栓負荷大，可行球囊導管取栓。股動脈內膜剝脫成型。但也存在手術創傷大，時間長，需要麻醉，恢復慢等缺點。</p><p>多科討論后，決定行雜交手術，因患者基礎疾病多，全麻風險大，麻醉選擇局麻加靜脈復合麻醉。術前控制心衰，備血。</p><p><br></p> <p>按照原計劃取出支架，剝脫股深動脈斑塊，但斑塊延續較遠，未能到達斑塊末端。</p><p>術中證實股淺動脈及支架內陳舊血栓，取出血栓。最后自體大隱靜脈修補股動脈。</p> <p>患者術后經過兩個多星期的精心照顧，順利出院，右下肢疼痛消失，皮溫正常。</p> <p>病例2：75歲，男性，因雙下肢跛行3年，加重一月入院。</p> <p>CTA提示：左側髂動脈長段閉塞，右側髂外動脈閉塞。D二聚體：0.7ug/ml。</p><p>結合病史及檢查，考慮動脈粥樣硬化閉塞癥，可能存在血栓，擬行雙側髂動脈球囊擴張支架置入術，備切開取栓術。</p> <p>經左側肱動脈入路造影和術前一致，經手入路先開通右側髂外動脈，使用0.035導絲通過有困難，主要位于閉塞中遠段，考慮閉塞為主，6mm球囊擴張后造影血流恢復，速度緩慢，置入支架后好轉。</p> <p>再開通右側，右側也使用0.035導絲開通，髂總導絲成泮進入，阻力不大，髂外通過困難，考慮閉塞，6mm球囊擴張后，無復流，當時考慮髂總有血栓負荷，直接支架置入？還是切開取栓再置入支架，猶豫了一下，考慮患者病史時間很長了，直接置入支架結束吧。結果造影支架近端支架內有充盈缺損，8mm球囊后擴了髂總段，支架內充盈缺損消失，血流通暢，但右側髂外動脈內可見充盈缺損。</p> <p>放大看確實存在，考慮對側被血栓或斑塊擠壓</p> <p>術中螺旋CT證實存在血栓，占管腔一般多，使用gaiding抽吸無效，考慮較陳舊。</p><p>如何處理？不處理？右髂總支架去壓？切開取栓？每個方案都有優缺點。不處理長期會影響通暢率，支架壓，那兩個支架在分叉這里會相互影響；球囊取栓，遠端釋放了支架，對取栓也有影響。</p><p>和患者溝通后，選擇切開取栓。</p> <p>最后確實和術前判斷一樣，血栓到達支架開口后，無論如何都進入不了支架。</p> <p>最后只有選擇銜接一枚支架去壓在髂分叉處。</p> <p>結局尚可接受，術后雙下肢癥狀明顯改善。</p> <p>病例3:87歲老大爺，右下肢疼痛半年，足皮膚壞死3月就診。雙下肢皮溫冰涼，右下肢靜息痛。基礎疾病：房顫，心衰，腎功能不全。超聲提示：雙側股淺腘及膝下動脈不同程度閉塞。未完善CTA。</p> <p>直接術中造影：右側股淺動脈、腘動脈、膝下脛前全程閉塞，脛后及腓動脈中上段閉塞。結合患者房顫病史，病史長，導絲通過情況，考慮較陳舊血栓，只有切開取栓一條路可走。局麻下切開取栓，經過三次拉栓后，股腘動脈通暢。</p> <p>股淺動脈恢復通暢，腘動脈恢復通暢。但血流緩慢，遠端阻力大。</p> <p>縫合切口，嘗試開通腓動脈及脛后動脈，但事與愿違，兩只血管順行開通都失敗，閉塞較嚴重，最后逆行開通脛后動脈。</p> <p>穿刺點滲血，予以壓迫后好轉，術后超聲提示脛后動脈血流良好。</p> <p>術后一周患者皮色明顯好轉，疼痛減輕。</p> <p>病例四：現在因胎盤置入術中行球囊阻斷越來越多。我們常規置入8F鞘，術后血管縫合器縫合穿刺點。但縫合器也有弊端，對于鈣化和血管較細的謹慎使用，和使用經驗也有關系。</p> <p>這是一例球囊阻斷后患者，一月后來我科訴右下肢乏力，步行100米。超聲提示髂外血栓形成。</p> <p>術中造影髂外動脈股動脈血栓形成。導管通過股動脈處困難。感覺到又不是一個簡單的切開取栓了。</p><p>切開暴露股動脈，周圍炎癥粘連嚴重，廢了很多時間才暴露出股動脈。最后發現縫合器縫線位于血管內，牽拉阻力大，線結較深。</p> <p>意識到取栓前必須把線結取出來，又往上游離股動脈至腹股溝韌帶以下，減掉部分韌帶才看到線結位于血管壁上，減掉取出。</p> <p>最后行大隱靜脈修補后，上下取栓。髂動脈段取栓阻力較大，取出陳舊血栓。</p> <p>取出的線約5cm在血管內</p> <p>術后患者脛后動脈足背動脈搏動良好。</p> <p>談談自己的一點體會：血管病變多種多樣，存在血栓的閉塞病變需引起注意。需要在動脈硬化閉塞癥中去識別那些存在血栓的病人，避免血栓脫落，垃圾腳，較低的通暢率。</p><p>術前根據癥狀，體征，病程長度和影像學檢查綜合評估判斷，準確的術前診斷，選擇有效的治療手段，減少并發癥。</p><p>縫合器的使用需謹慎，鈣化和較細血管慎用，穿刺點的選擇、角度，縫合器角度很重要。</p><p><br></p>
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