<i><font color="#167efb">北大84級微信群的“拔絲學(xué)堂”講座，因?yàn)樾滦凸跔畈《舅僚?，停辦了兩期?；謴?fù)之后的首次講座，是由一位特邀嘉賓來主講。宋士玉教授，是美國弗吉尼亞聯(lián)邦大學(xué)腫瘤中心放射腫瘤科醫(yī)生，他主講的題目是“腫瘤與放療”。</font></i><div><i><font color="#167efb"><br></font></i></div><div><i><font color="#167efb">本文由北大84級校友蔣文、羅金環(huán)、鄧景輝、唐虹、周瑛、邴玉云、殷世榮進(jìn)行文字錄入和校對。</font></i></div> 大家好！我是宋士玉，目前在美國弗吉尼亞聯(lián)邦大學(xué)腫瘤中心做放射腫瘤科醫(yī)生，臨床教授。今天我要講的是“<b>腫瘤和放療</b>“。我想把這個講座分為兩部分：<font color="#167efb">腫瘤的概況和腫瘤的放療</font>。 <br><br><div>首先介紹一下<font color="#167efb">腫瘤的概念</font>。 大家對腫瘤的概念應(yīng)該非常熟悉，其實(shí)就是我們所說的腫塊，但是在醫(yī)學(xué)上我們還是有一定的規(guī)范。<font color="#167efb">腫瘤是細(xì)胞過度增生導(dǎo)致的一種疾病狀態(tài)，在實(shí)體組織里邊，會出現(xiàn)腫塊。如果在液體組織里面如血液，會出現(xiàn)細(xì)胞增多。</font><br></div> 腫瘤分兩大類，<font color="#167efb">第一是良性，第二是惡性腫瘤</font>。良性腫瘤生長比較緩慢，很多時候它們的生長有自限性，對身體造成的損害比較小，除了有壓迫癥狀之外，對周圍一般沒有很大的破壞。所以很少造成病人的死亡。 它的治療基本上是外科為主。另一大類型是惡性腫瘤，這就是我們所說的癌癥。癌癥不是一個疾病，而是一大類疾病。癌癥有不同的發(fā)病原因，不同的發(fā)病機(jī)理，不同的治療方式。由于癌癥種類繁多，想象有一天能找到一個辦法治愈癌癥，不很現(xiàn)實(shí)。惡性腫瘤有一個共同的特點(diǎn)，是不受約束的增生。因此，它的生長比較快速，更重要特點(diǎn)是，它對周圍正常組織有侵犯性，和很強(qiáng)的破壞能力，同時它可以轉(zhuǎn)移。 <font color="#167efb">腫瘤的命名</font>：腫瘤命名上其實(shí)還是有一定的規(guī)范的。我們通常說的什么什么癌，比如食道癌、肝癌、乳腺癌，這些都是起源于上皮組織的，<font color="#167efb">所以從上皮組織里邊起源的腫瘤，我們稱之“癌”</font>。這里的上皮，不只是指皮膚。在身體內(nèi)部，凡是有腔道的、有管道的系統(tǒng)的，它里邊都有些上皮，包括一些腺體，也包括肝臟。這些不同的上皮組織發(fā)生惡性腫瘤都叫癌癥。<font color="#167efb">那么起源于非上皮的腫瘤，比如間質(zhì)組織：肌肉、骨骼、淋巴這一類，我們稱之為“瘤”</font>，一般稱為“惡性瘤”。但是這里還有一些特殊的名稱，比如說起源于肌肉的，我們叫肉瘤，一旦稱肉瘤，就是惡性腫瘤。起源于骨骼的，我們叫骨肉瘤，這是骨骼的惡性腫瘤，病人有時候也稱之為骨癌。其它還有一些傳統(tǒng)的腫瘤名稱，比如何杰金淋巴瘤，白血病，大家有時候叫血癌。 除了癌癥的分類之外，還有幾個概念大家需要了解：1）<font color="#167efb">腫瘤的分級</font>，就是腫瘤的惡性程度，也叫分化程度。大家知道我們的正常細(xì)胞是分化的細(xì)胞，如果腫瘤分化程度越高，越接近正常組織，那它們的惡性程度越低；如果分化越低，它和正常組織的形態(tài)差異更大，那么它的惡性程度就更高。所以分化低的腫瘤，惡性程度高。未分化的腫瘤惡性程度是最高的，也往往是生長最快的。2）<font color="#167efb">腫瘤的分期</font>，就是同一腫瘤它現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展到了什么程度，包括腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。腫瘤的分級和分期對治療決策和預(yù)后非常重要。 <b>癌癥的發(fā)生：</b><div><b><br></b>那么癌癥是怎么發(fā)生的？可不可以預(yù)防？這是大家非常關(guān)心的問題。我們知道我們正常身體的組織、器官，它的細(xì)胞的增生都是受嚴(yán)格調(diào)控的，如果調(diào)控出了問題，那就容易出現(xiàn)腫瘤。</div><div><br></div><div>細(xì)胞在增生的時候，有些基因或者是分子起著極其重要的作用：有一部分是推動細(xì)胞分裂增殖的，如果這些基因突變后，造成細(xì)胞惡化的，我們把他們稱之為<font color="#167efb">癌基因</font>。另外一組基因是起著抑制細(xì)胞分裂，這些基因發(fā)生了突變，失去了它們抑制細(xì)胞增生的功能，使這些細(xì)胞變成癌癥，我們把這些基因叫<font color="#167efb">抑癌基因</font>。這些基因起到的作用就像是汽車的剎車。如果他們失靈了以后，那么這些細(xì)胞，也會瘋狂地增長。<br></div> 還有一種基因是管細(xì)胞的死亡的，這些基因當(dāng)機(jī)體需要的時候，可以啟動細(xì)胞的死亡程序，英文里邊叫Apoptosis,或者叫Programmed Cell Death,中文里面稱“<font color="#167efb">程序化死亡</font>”，另一個名字叫“凋亡”。正常情況下，細(xì)胞增生、細(xì)胞抑制、和細(xì)胞死亡，這幾個過程必須是平衡的。如果失去平衡，就容易出現(xiàn)問題，其中一個就是癌癥。 那么造成這些失控的原因是什么？很重要的原因是<font color="#167efb">細(xì)胞的基因發(fā)生突變</font>。這些基因的突變從哪里來的呢？有一些當(dāng)然是遺傳的。直接遺傳造成癌癥的數(shù)目，總的來講是比較少的。大部分腫瘤病人的癌癥，其實(shí)是后天發(fā)生的。這些細(xì)胞的突變是隨機(jī)發(fā)生的。造成基因突變的因素有化學(xué)的，化學(xué)致癌物可以造成基因突變，美國現(xiàn)在羅列了大概60幾種化學(xué)物質(zhì)，可以造成癌癥。也可以是物理致癌物，譬如放射線、紫外線，這就是為什么大家要做放射保護(hù)。也要防止長時間的日光照射。 <h3><font color="#010101">另外一類造成癌癥的，也是現(xiàn)在這幾年非常受重視的一種病因，就是感染，尤其病毒的感染?，F(xiàn)在這方面的研究越來越多。比如人的乳頭瘤病毒也叫HPV，造成女性的子宮頸癌，男性的口咽癌。還有EBV，與中國南方的鼻咽癌有關(guān)系，更是造成鼻咽癌的主要原因，也與淋巴瘤有關(guān)系。還要注意，有些細(xì)菌也可以造成癌癥，比如胃的幽門桿菌。WHO列出的可以致癌的感染，在世界范圍之內(nèi)，胃的幽門桿菌竟被列為第一位。</font></h3> 這些感染是如何造成癌癥的？它不一定是通過基因的突變，很多情況下，感染的病毒本身就帶有腫瘤基因，我們給它命名為病毒腫瘤基因，因?yàn)樗鼈兤鸬降淖饔酶[瘤基因是一樣的。比如說人的乳頭瘤病毒，它里邊有兩個基因：E6和E7，它表達(dá)的蛋白質(zhì)，被稱為E6和E7蛋白質(zhì)，它們把身體細(xì)胞里邊的兩個最重要的抑癌蛋白p53和pRb 給消滅掉了，就像我們車?yán)锩娴囊粋€腳閘和手閘，被這個病毒全部給破壞掉了，造成細(xì)胞無節(jié)制的增生。<div><br>其它患癌風(fēng)險因素包括： 年齡，年齡越大越容易得癌；免疫缺陷；肥胖；還有激素的使用，比如說很久以前，絕經(jīng)后的婦女服用雌激素，明顯增加了乳腺癌的發(fā)病率；還有慢性炎癥等。<br></div> <b>癌的生長過程：</b><div><b><br></b>一個正常細(xì)胞是怎么變成一個癌細(xì)胞的？如上所述，首先它的內(nèi)部發(fā)生了變化，包括基因突變，或者出現(xiàn)了致癌性感染。這些細(xì)胞逐漸增長，最后出現(xiàn)侵犯性，一旦侵犯性突破了上皮底層基底膜之后，我們就正式稱之為癌癥了，在這之前我們可以稱為原位癌，再之前可以稱為異型性變。但是只有突破基底膜以后才會真正成為癌癥，這時候才可以發(fā)生轉(zhuǎn)移，可以對周圍組織進(jìn)行破壞。<br><br></div> <b>癌癥的威脅：</b><div><b><br></b>癌癥對人類的威脅到底有多大？癌癥的威脅是非常大的。在中國是中國人死亡的第一大原因，在美國是第二大原因，在世界范圍之內(nèi)，現(xiàn)在每年發(fā)生1700多萬例，死亡900多萬人。WHO（WHO-世界衛(wèi)生組織）估計，到2040年，隨著人口增多，年齡增加，全球病例可以達(dá)到2900多萬。中國全國新發(fā)病率每年是400多萬，死亡兩百多萬。中國最常見的癌癥是什么呢？（在男性中）是肺癌、胃癌、肝癌、食道癌和直腸癌。除了肺癌之外，另四個常見腫瘤都是胃腸系統(tǒng)的；女性里面乳腺癌占第一，肺癌第二，其他也都是胃腸系統(tǒng)的，包括直腸、結(jié)腸、胃癌。</div><div><br>在美國，發(fā)病情況有點(diǎn)不同。男性前列腺癌最多，第二是肺癌，第三是直腸結(jié)腸癌。女性呢，首先是乳腺癌，下面是肺癌和結(jié)腸癌。死亡情況，肺癌都是占第一位的，也就是說，肺癌不是最常見的腫瘤，但是肺癌卻是導(dǎo)致死亡的最大的因素。<br></div> 美國近20年來，癌癥死亡率一直在下降，下降的速度大概每年1.5%左右。下降的主要原因是什么呢？<font color="#167efb">主要原因是從70年代80年代開始的戒煙運(yùn)動</font>。男生的肺癌發(fā)生率到80年代末90年代初最高，然后一直下降；女性戒煙稍微晚了一點(diǎn)，她們的肺癌下降大概十年以后，在這最后20年～25年當(dāng)中。所以美國的癌癥在最近25年下降了26%。目前美國每年有170多萬新增癌癥病例，60多萬人死亡，美國現(xiàn)在癌癥治愈率已經(jīng)達(dá)到67%。<br> 美國是怎么達(dá)到腫瘤死亡率下降:？<font color="#167efb">一個最重要的原因就是預(yù)防、早期診斷、早期治療</font>。這個預(yù)防最重要的措施就是戒煙運(yùn)動。第二個原因是及早實(shí)行了癌的篩查體檢。這其中貢獻(xiàn)很大的是結(jié)腸鏡檢查。美國結(jié)腸癌的發(fā)病率非常高，他們很早就實(shí)行結(jié)腸鏡檢查，現(xiàn)在十年一次。所以，一開始腫瘤下降的主要原因是戒煙和結(jié)腸癌的篩查。另外，近年顯現(xiàn)出來就是早期的乳腺檢查早期診斷早期治療，也提高了乳腺癌的成活率。早期的前列腺癌的治療，也為整個腫瘤的死亡率下降提供了幫助。那么最近幾年呢，除了早期診斷早期治療之外，又有了新的治療方法對癌癥死亡率的下降提供了很大的貢獻(xiàn)。 <b>癌癥是可以預(yù)防的嗎？</b><div><b><br></b>這是大家很關(guān)心的一個問題，<font color="#167efb">WHO認(rèn)為30%-50%的癌癥是可以預(yù)防的</font>。那么預(yù)防的方式是什么呢？</div><div><br>1. 毫無疑問是<font color="#167efb">減少致病因素的暴露</font>。比如說戒煙，避免射線，避免長時間的日光照射，尤其對白人來講。</div><div><br>2. <font color="#167efb">預(yù)防和治療可以致癌的感染</font>。預(yù)防措施可以是注射疫苗，比如說人乳頭瘤病毒，在很多國家（70多個國家）中已經(jīng)開始在少年中實(shí)施了。在11個國家中除了女性之外，男性也開始。為什么呢，因?yàn)镠PV病毒不僅僅造成女性子宮頸癌，還可以造成男性的頭頸癌，尤其是口咽癌。另外一個很重要的是肝炎病毒，中國的乙型肝炎還是美國的C型肝炎，都是造成肝癌的主要原因。而且這些疫苗已經(jīng)在很多國家實(shí)施。還有，幽門桿菌的感染，也是可以治療的。</div><div><br>3. <font color="#167efb">定期的體檢和癌的篩查</font>。比如說乳腺，我們做自我體檢，年檢由醫(yī)生來做。定期的化驗(yàn)，尤其對前列腺癌的PSA，比如說前列腺特異抗體，還有結(jié)腸鏡檢查。這些都是目前在美國證明可以降低腫瘤死亡率的一些重要措施。<br></div> 4. <font color="#167efb">預(yù)防性治療</font>：比如做結(jié)腸鏡的時候發(fā)現(xiàn)癌前病變，可以當(dāng)場把它切除。女性帶有乳腺癌的易感基因的，她患乳腺癌的可能性是80%。雙乳切也是一種辦法，當(dāng)然這是一個非常有爭議的治療。大家可能都知道有一個很著名的影星安吉麗娜·朱莉，她攜帶BRCA，就是乳腺癌的易感基因，她決定雙側(cè)乳腺切除。這是一種辦法之一，當(dāng)然在臨床上醫(yī)生一般都不建議這么做。<div><br>5. <font color="#167efb">提前發(fā)現(xiàn)治療癌癥</font>：</div><div><br>a. 自我要注意一些可疑的癥狀：比如說不明原因的疼痛，不明原因的出血，不明原因的消瘦，長期的發(fā)燒，原因不明的乏力，貧血等。</div><div><br>b. 定期檢查：不光是體檢，還包括一些實(shí)驗(yàn)室檢查，比如，乳腺B超，乳腺鉬靶mammography，宮頸涂片或者是宮頸細(xì)胞的乳頭瘤病毒檢查，結(jié)腸鏡。中國在癌前的診斷篩查方面也有多種檢查，比如說癌的標(biāo)記檢查，還有的人呢要做全身CT檢查。但是這些檢查往往是無的放矢的。美國現(xiàn)在已經(jīng)有現(xiàn)成的證明一些行之有效的可以明顯減少疾病死亡率的一些檢查，我們建議中國采取。</div><div><br></div><div>這里我特別要指出的是結(jié)腸鏡檢查。結(jié)腸鏡檢查中國還不太重視，但中國的結(jié)腸癌發(fā)病也很高。咱們同學(xué)群里邊，大家大都50多歲了，美國的建議是50歲以后，每十年要做一次結(jié)腸鏡檢查。不管你是在國外，還是在國內(nèi)，你今天聽了這個課，如果有一點(diǎn)收獲的話，我希望這是一個收獲之一。PSA前列腺特異抗原的檢查，還有對肺癌高危人群的低劑量CT檢查。<br></div> <b>癌癥的治療：</b><div><b><br></b>那么前面我講了，主要是腫瘤的概念、發(fā)病機(jī)理、分類，還有如何提前診斷，一些預(yù)防措施。這些措施是非常有效的，在西方來講至少在美國來講，發(fā)現(xiàn)是有效的。而且美國成功減少了癌癥的死亡率。所以，這里邊有很多東西值得我們中國人借鑒。尤其包括要加強(qiáng)戒煙運(yùn)動，做定期的X射線檢查，這些手段都可能幫助其提前診斷，并且可以明顯提高治愈率。<br></div> 那么下面我講一下，腫瘤診斷以后的治療三大措施：手術(shù)、放射、化療。<div><br></div><div>當(dāng)然，<font color="#167efb">手術(shù)是治療癌癥的主要手段之一</font>。但是和幾十年前比，手術(shù)的治療方式、治療理念、還有治療效果也完全不同了。比如說，幾十年前我們是以切除腫瘤為主，不管生活質(zhì)量，不管周圍器官是否保留，所以造成了很大很大的損害。那么，最近二三十年，除了在保持腫瘤治愈率的情況下，我們是在想如何可以保留病人的器官，保留病人的生活質(zhì)量。這里邊，最重要的一個變化就是乳腺癌的治療?，F(xiàn)在在美國大部分的病人都是保乳治療。這在以前是不可想象。但一個新的治療，不僅僅是醫(yī)生有這種愿望去做，更重要的，是有理論基礎(chǔ)。比如乳腺癌，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，盡管大部分病例，其疾病局限于局部，但有一部分病人一診斷，就可能有了轉(zhuǎn)移，這些病人怎么治療？多大手術(shù)都沒用。既然大部分病人的疾病局限于局部，那就可以把手術(shù)變小，加上放療，化療使病人保留乳腺。另外一個變化是器官重建的發(fā)展，不僅能夠做手術(shù)切除腫瘤，還可以做重建，加上綜合治療，除了維持病人很高的治愈率，也極大地改善了生活質(zhì)量。<br><br></div> <font color="#167efb">第二個手段是放療</font>，放療過會兒單獨(dú)講。<div><br></div><div><font color="#167efb">第三個是化療</font>?；煬F(xiàn)在在腫瘤治療中起到越來越重要的作用。要說明的是，化療不僅僅是輔助治療，它本身就是可以治愈癌癥的治療，尤其在血液病，淋巴瘤，黑色素瘤。實(shí)體瘤里邊它治愈的可能性還不大，但是隨著新的藥物的出現(xiàn)，尤其是靶向藥物，還有免疫治療出現(xiàn)，他們在治療腫瘤中的作用越來越明顯。</div><div><br></div><div>近來有兩個大的進(jìn)展，是腫瘤治療的中心階段：<font color="#167efb">第一個是靶向治療，第二個是免疫治療。</font></div> <h3><font color="#010101">第一個批準(zhǔn)的靶向藥物叫“格列衛(wèi)”。不知道大家是不是看過一個電影叫“我不是藥神”。這個電影就講了中國人為了從印度買格列衛(wèi)的故事，那么格列衛(wèi)有多重要？格列衛(wèi)其實(shí)創(chuàng)造了靶向治療的新時代！因?yàn)楦窳行l(wèi)這一個藥，就可以把慢性白血病變成一種慢性疾病，變成一種可治愈性疾病。很多慢性粒細(xì)胞白血病的病人已經(jīng)不再死亡！后來研究了很多靶向藥物對實(shí)體腫瘤的，比如第一代對肺癌的，中國叫“易瑞莎”，還有叫“特羅凱”，現(xiàn)在有更多的第二代第三代藥物出現(xiàn)。當(dāng)然現(xiàn)在大量不同靶向藥物在臨床上使用，很多種類的癌癥有了靶向藥。這些治療呢為癌癥的病人提供了希望。盡管靶向治療，最終病人還是出現(xiàn)了耐藥和復(fù)發(fā)，它沒有治愈的能力，但是它可以明顯改善病人的癥狀，改善病人的生存。</font></h3> 最近出現(xiàn)的免疫治療，這可以說是在癌癥治療上革命性的改變！為什么呢？因?yàn)橛行┘膊∫郧笆遣荒苤斡?，現(xiàn)在用免疫治療是可以治愈的。其中最重要的一個就是惡性黑色素瘤。一個著名的例子就是吉米.卡特總統(tǒng)，他的惡性黑色素瘤已經(jīng)轉(zhuǎn)移到腦子。腦子的那個腫瘤用放射治療做掉，然后就是接受免疫治療，他的腫瘤已經(jīng)全部消失。<br><br>所以總體而言，腫瘤的治療，不管是手術(shù)、放療還是化療，都出現(xiàn)了很大的改善。而且腫瘤的治療效果也明顯增加。如果你看那個美國的生存曲線，前幾年聲稱這個死亡率下跌，主要的原因是預(yù)防和早期診斷早期治療，那么最后這一年發(fā)現(xiàn)不僅僅是早期發(fā)現(xiàn)早期治療，更重要的是我們有更好的治療手段。所以，現(xiàn)在腫瘤的死亡率下降也與更好的治療手段有關(guān)系。<br> <b>腫瘤的放療：</b><div><b><br></b>其實(shí)放射治療很早很早就用于臨床了。1895年，首先倫琴發(fā)現(xiàn)了X光；然后1898年居里夫婦發(fā)現(xiàn)了鐳， 還有同位素。然后，第一例治愈的病人已經(jīng)在1899年出現(xiàn)了。從此，放射治療成為治療癌癥的主力之一，是一種治愈腫瘤的一種手段。二十世紀(jì)中期，1950，60年代出現(xiàn)了大量的新的治療儀器，包括高能量的放射線。這時我們不僅能夠治療淺表的腫瘤，我們可以到很深的，身體里面的任何一個部位。而且放射技術(shù)也有了非常大的發(fā)展。除了高技術(shù)的直線加速器，還有一些計算機(jī)的應(yīng)用，優(yōu)化了治療計劃。除了提高病人治愈率之外，他也可以明顯減少正常組織的損害。所以，不僅僅治愈了腫瘤，而且提高了病人的生活質(zhì)量。<br></div> <font color="#167efb">放射線治癌的機(jī)理</font>： 射線是一種能量形式，射線損害的主要靶點(diǎn)是細(xì)胞核里面的DNA.放射線有兩個效應(yīng)：第一個是直接效應(yīng)，就是射線直接擊穿DNA，把DNA 打斷。另一個是間接效應(yīng)。所謂的間接效應(yīng)就是射線的電離效應(yīng)，也就是放射線造成了活性很高的自由基。這些自由基來和DNA interact (互相作用)，造成DNA 的單鏈或者雙鏈斷裂。DNA的雙鏈斷裂，是細(xì)胞死亡的主要原因，也是射線有效殺死細(xì)胞的主要損害之一。 放射治療是癌癥治療的主要手段之一，<font color="#167efb">大約６０％-７０癌癥病人，在他們的治療過程中，需要放射治療</font>，不管是單獨(dú)的放射治療，或者是作為綜合治療的一部分，或者是作為姑息治療的一部分。放射的種類，包括外照射和內(nèi)照射也就是短距離照射。外照射中最常用的是高能X-射線，是通過加速器生產(chǎn)的高能射線, 還有一個常用的是射線。<div><br>現(xiàn)在更多的新的技術(shù)開始用于臨床，比如說<font color="#167efb">質(zhì)子治療</font>，也就是射線。射線其實(shí)不是一個很新的技術(shù)，但是因?yàn)樗M(fèi)用很貴，還有其治療效果和優(yōu)勢不是很明顯，所以一直沒有推廣?，F(xiàn)在，大家對它又重新燃起了興趣，越來越多的用于臨床。質(zhì)子治療有一個很重要的特點(diǎn)，質(zhì)子是一個particle, 是一種粒子。因此它在穿透到身體里達(dá)到一定的深度以后，它不能再往前進(jìn)，它把所有的能量全部釋放在它不能再前進(jìn)的前面那個位置上，造成了一個很高的劑量峰。所以可以準(zhǔn)確的把高劑量放到腫瘤里面去，然后腫瘤后面的正常組織得到保護(hù)。所以，質(zhì)子治療的最大好處是它對身體其它部分的器官防護(hù)比較好。</div><div><br>放射技術(shù)有多種，用直線加速器做外照射是最常用的。但是也可以做內(nèi)照射。內(nèi)照射方式也有多種，比如你可以做插管，然后把放射線從管子里運(yùn)到該治療的部位。還有一種辦法叫粒子治療，可以把放射性同位素直接做成小顆粒狀，然后把它植入到腫瘤里。<br></div> 在計算機(jī)應(yīng)用到放射計劃之后所取得的成果，以前是不可能的。比如現(xiàn)在可以提供更高度的適形治療，所謂適形是說我們的放射劑量可以隨著腫瘤的形狀的改變而設(shè)計，然后周圍的正常組織的可以得到更小的損傷。還有一種治療方式，我們叫立體定向治療。立體定向治療現(xiàn)在是使用的越來越多，尤其對一些小的腫瘤。我們可以從不同的角度，甚至實(shí)行線段性治療。把治療的焦點(diǎn)放在這個小腫瘤上，然后可以提高到非常高的劑量。對腫瘤靶可以完全殺死，所以大家給它起了個名字叫radiosurgery, 放射手術(shù)。<br><br>剛才說的是現(xiàn)在非常熱門的，叫<font color="#167efb">質(zhì)子射線治療</font>。就像剛才說的，質(zhì)子射線達(dá)到一定的深度以后不再往前進(jìn)，所以它的治療范圍，治療的靶區(qū)在腫瘤之后不再有劑量，所以對正常組織的防護(hù)、保護(hù)是比較好的。比如說這三張圖片。前邊的那兩個是用我們普通的攝像，X光照射的，第三張是用質(zhì)子射線。你可以看到，我們在治療積水的時候，用質(zhì)子射線治療，在過了積水之后，正常組織里面幾乎沒有任何劑量。所以質(zhì)子射線就有它的優(yōu)勢。<div><br><h3>現(xiàn)在美國有十幾二十個治療中心，質(zhì)子治療已經(jīng)比較普及了。中國上海也已經(jīng)有質(zhì)子治療，還有重離子治療。而且中國國內(nèi)也在生產(chǎn)自己的質(zhì)子治療加速器。比如中國科學(xué)院的近代物理所已經(jīng)研制了中國自己的重離子治療機(jī)器，是否已經(jīng)用于臨床不是很清楚。但是我知道，前段時間他們在做臨床研究。</h3></div> <font color="#167efb">放射治療在腫瘤治療中除了作為綜合治療的一部分，它本身也是可以作為治愈性的一種治療</font>。有些腫瘤只適合用放射治療，比如鼻咽癌，在中國的發(fā)病率非常高，它不能手術(shù)，唯一的治愈手段是放射治療。還有一些是早期腫瘤，比如早期的咽癌、喉癌，我們不想做手術(shù)，手術(shù)以后可能會破壞聲帶，造成失聲或者是甚至要把整個喉部拿掉，對患者生活質(zhì)量影響非常大。這時候，我們用放射治療的方式，效果非常好，比如1期的聲帶癌，我們的治愈率達(dá)90%以上。另外，我們在治療比如其他頭頸癌中，比如咽癌，尤其是乳頭瘤病毒引起的咽癌，我們自己統(tǒng)計的結(jié)果是治愈率達(dá)到80%到85%左右，不管分期，1期到4期之內(nèi)，我們治愈率達(dá)到80%-85%。<br> 隨著新技術(shù)的應(yīng)用，尤其是立體定向治療，很多以前不能治的疾病，現(xiàn)在我們可以給予非常高的劑量，有很多我們可以治愈了。比如說肺癌，如果小的肺癌的話，病人不適合手術(shù)，我們可以用放療的方式，完全可以把它殺滅掉。比如我們剛才的示意圖，可以用幾次高劑量把這個腫瘤和他周圍的細(xì)胞全部殺死。<div><br>另外，放射治療也是作為器官保留的重要手段。比如說，剛才我說的喉癌，我們可以用放射治療的方式來解決。另外，乳腺保乳治療，放射治療是重要的一部分，因?yàn)楝F(xiàn)在手術(shù)變小了?，F(xiàn)在很多人都不再接受根治性的乳腺切除。但是，如果要做保乳治療，病人必須接受放射治療。</div><div><br>所以放療不僅僅可以治愈腫瘤，而且是可以為病人提供保護(hù)器官的治療的一種的方式。另外放療還和其他的治療合作，積極尋求綜合治療，參與綜合治療，提高腫瘤治愈率。比如頭頸癌，以前是放療為主，我們現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，加上化療以后，我們可以提高總的治愈率達(dá)百分之10%以上。另外，許多癌癥如子宮頸癌、結(jié)腸癌、食道癌，其他頭頸癌癥，現(xiàn)在基本上都在用綜合治療。而且放療是其中的一個非常重要的部分。<br></div> 由于新技術(shù)的應(yīng)用，放射治療的副作用逐漸減少，比如頭頸部位，以前照射以后生活質(zhì)量非常差，口干，甚至造成骨頭壞死?，F(xiàn)在這種情況已經(jīng)非常少見，或者是副作用的嚴(yán)重程度明顯減少，很多病人治療以后可以正常生活。<br><br>另外我要說一點(diǎn)，腫瘤治療現(xiàn)在越來越注重<font color="#167efb">多學(xué)科治療</font>，MDT——Multiple Disciplinary Therapy，這個現(xiàn)在是非常重要的一個方面。國內(nèi)也在推行多學(xué)科治療，其形式有很多種，合作方式也有很多種。<br><br>比如說在美國，可以實(shí)行多學(xué)科門診。有病人來了，既有外科醫(yī)生看，也有放射治療醫(yī)生看，也有化療醫(yī)生看。同時三個學(xué)科全看了以后，然后進(jìn)行病例討論。最終由這一個多學(xué)科門診共同做出一個決定，這樣可以減少治療的隨意性，也更符合規(guī)范。在美國，另外一種合作方式就是腫瘤的討論會。我們每個禮拜每個腫瘤部位每一個specialty？？都有多學(xué)科腫瘤討論會。這些討論會非常重要，不僅包括外科、放化療，而且還有影像學(xué)，還有病理科大夫參與，所以治療決策更加科學(xué)化、更加精準(zhǔn)化，同時也為病人提供更好的服務(wù)。而病人也會對這個治療決策更有信心。<br> <font color="#167efb"><b>小結(jié)一下</b></font>：腫瘤，尤其惡性腫瘤癌癥，是一大類疾病。除了使用傳統(tǒng)的手術(shù)、放療和化療之外，現(xiàn)在我們有更新的治療，包括靶向和免疫治療。我們也更加注重多學(xué)科合作，更加注重臨床的研究，希望能夠使腫瘤治療更推進(jìn)一步。比如說，就放療而言，我們也和腫瘤內(nèi)科以及臨床科研人員合作，推動不僅僅是傳統(tǒng)化療的綜合治療，也使放射治療和新藥治療相結(jié)合，包括免疫治療?，F(xiàn)在免疫治療，可以說在所有的腫瘤里邊都在做臨床研究，越來越多的藥物已經(jīng)被批準(zhǔn)用于臨床。以前傳統(tǒng)治療后如果有轉(zhuǎn)移或者復(fù)發(fā)，幾乎是沒有治療可以提供給病人?，F(xiàn)在我們至少還有這類的治療提供病人。更重要的是，也給臨床研究提供了機(jī)會，研究如何把這些治療和傳統(tǒng)治療結(jié)合在一起，比如我們的放療，進(jìn)一步提高治愈率。<div><br></div><div>放療也有很多和免疫治療的臨床研究，現(xiàn)在至少全世界有超過兩百多個科研課題在進(jìn)行。理論上而言，放射治療可能和免疫治療有更好的協(xié)同作用，第一，放射治療也能減少腫瘤負(fù)荷，使免疫治療在對付腫瘤的時候更有效。第二，放射治療可能改變細(xì)胞周圍的環(huán)境，或者是可以改變腫瘤的抗原性，所以免疫治療更加容易接觸到腫瘤細(xì)胞，更容易攻擊到腫瘤細(xì)胞。</div> 問：現(xiàn)在靶向治療對肺癌是不是很有效？<div><br></div><div>答：是很有效。中國人尤其中國的女性，不抽煙的病人，病理為腺癌的，基因突變也就是就是EGFR（上皮生長因子受體)突變的可能性非常高，所以靶向治療，尤其在中國的病人相當(dāng)好。<br></div> 問：在我們的免疫正常的情況下，如果出現(xiàn)了癌癥，是不是免疫可以把他殺掉？<div><br></div><div>答：這一個非常有意思的問題，多少年來，大概從20世紀(jì)初的以來，大家都有同樣的觀點(diǎn)，那就是腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)在身體以后，其實(shí)我們正常的免疫系統(tǒng)可以把它殺滅掉。但是癌癥細(xì)胞有一種逃逸機(jī)制，免受免疫的攻擊。現(xiàn)在的免疫治療，就是要把腫瘤細(xì)胞的這個逃脫機(jī)制封閉掉，是免疫細(xì)胞能夠發(fā)現(xiàn)并攻擊癌細(xì)胞</div>
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