<i><font color="#167efb">北大84級微信群的“拔絲學堂”講座，因為新型冠狀病毒肆虐，停辦了兩期。恢復之后的首次講座，是由一位特邀嘉賓來主講。宋士玉教授，是美國弗吉尼亞聯邦大學腫瘤中心放射腫瘤科醫生，他主講的題目是“腫瘤與放療”。</font></i><div><i><font color="#167efb"><br></font></i></div><div><i><font color="#167efb">本文由北大84級校友蔣文、羅金環、鄧景輝、唐虹、周瑛、邴玉云、殷世榮進行文字錄入和校對。</font></i></div> 大家好！我是宋士玉，目前在美國弗吉尼亞聯邦大學腫瘤中心做放射腫瘤科醫生，臨床教授。今天我要講的是“<b>腫瘤和放療</b>“。我想把這個講座分為兩部分：<font color="#167efb">腫瘤的概況和腫瘤的放療</font>。 <br><br><div>首先介紹一下<font color="#167efb">腫瘤的概念</font>。 大家對腫瘤的概念應該非常熟悉，其實就是我們所說的腫塊，但是在醫學上我們還是有一定的規范。<font color="#167efb">腫瘤是細胞過度增生導致的一種疾病狀態，在實體組織里邊，會出現腫塊。如果在液體組織里面如血液，會出現細胞增多。</font><br></div> 腫瘤分兩大類，<font color="#167efb">第一是良性，第二是惡性腫瘤</font>。良性腫瘤生長比較緩慢，很多時候它們的生長有自限性，對身體造成的損害比較小，除了有壓迫癥狀之外，對周圍一般沒有很大的破壞。所以很少造成病人的死亡。 它的治療基本上是外科為主。另一大類型是惡性腫瘤，這就是我們所說的癌癥。癌癥不是一個疾病，而是一大類疾病。癌癥有不同的發病原因，不同的發病機理，不同的治療方式。由于癌癥種類繁多，想象有一天能找到一個辦法治愈癌癥，不很現實。惡性腫瘤有一個共同的特點，是不受約束的增生。因此，它的生長比較快速，更重要特點是，它對周圍正常組織有侵犯性，和很強的破壞能力，同時它可以轉移。 <font color="#167efb">腫瘤的命名</font>：腫瘤命名上其實還是有一定的規范的。我們通常說的什么什么癌，比如食道癌、肝癌、乳腺癌，這些都是起源于上皮組織的，<font color="#167efb">所以從上皮組織里邊起源的腫瘤，我們稱之“癌”</font>。這里的上皮，不只是指皮膚。在身體內部，凡是有腔道的、有管道的系統的，它里邊都有些上皮，包括一些腺體，也包括肝臟。這些不同的上皮組織發生惡性腫瘤都叫癌癥。<font color="#167efb">那么起源于非上皮的腫瘤，比如間質組織：肌肉、骨骼、淋巴這一類，我們稱之為“瘤”</font>，一般稱為“惡性瘤”。但是這里還有一些特殊的名稱，比如說起源于肌肉的，我們叫肉瘤，一旦稱肉瘤，就是惡性腫瘤。起源于骨骼的，我們叫骨肉瘤，這是骨骼的惡性腫瘤，病人有時候也稱之為骨癌。其它還有一些傳統的腫瘤名稱，比如何杰金淋巴瘤，白血病，大家有時候叫血癌。 除了癌癥的分類之外，還有幾個概念大家需要了解：1）<font color="#167efb">腫瘤的分級</font>，就是腫瘤的惡性程度，也叫分化程度。大家知道我們的正常細胞是分化的細胞，如果腫瘤分化程度越高，越接近正常組織，那它們的惡性程度越低；如果分化越低，它和正常組織的形態差異更大，那么它的惡性程度就更高。所以分化低的腫瘤，惡性程度高。未分化的腫瘤惡性程度是最高的，也往往是生長最快的。2）<font color="#167efb">腫瘤的分期</font>，就是同一腫瘤它現在已經發展到了什么程度，包括腫瘤大小、淋巴結轉移、有沒有遠處轉移等。腫瘤的分級和分期對治療決策和預后非常重要。 <b>癌癥的發生：</b><div><b><br></b>那么癌癥是怎么發生的？可不可以預防？這是大家非常關心的問題。我們知道我們正常身體的組織、器官，它的細胞的增生都是受嚴格調控的，如果調控出了問題，那就容易出現腫瘤。</div><div><br></div><div>細胞在增生的時候，有些基因或者是分子起著極其重要的作用：有一部分是推動細胞分裂增殖的，如果這些基因突變后，造成細胞惡化的，我們把他們稱之為<font color="#167efb">癌基因</font>。另外一組基因是起著抑制細胞分裂，這些基因發生了突變，失去了它們抑制細胞增生的功能，使這些細胞變成癌癥，我們把這些基因叫<font color="#167efb">抑癌基因</font>。這些基因起到的作用就像是汽車的剎車。如果他們失靈了以后，那么這些細胞，也會瘋狂地增長。<br></div> 還有一種基因是管細胞的死亡的，這些基因當機體需要的時候，可以啟動細胞的死亡程序，英文里邊叫Apoptosis,或者叫Programmed Cell Death,中文里面稱“<font color="#167efb">程序化死亡</font>”，另一個名字叫“凋亡”。正常情況下，細胞增生、細胞抑制、和細胞死亡，這幾個過程必須是平衡的。如果失去平衡，就容易出現問題，其中一個就是癌癥。 那么造成這些失控的原因是什么？很重要的原因是<font color="#167efb">細胞的基因發生突變</font>。這些基因的突變從哪里來的呢？有一些當然是遺傳的。直接遺傳造成癌癥的數目，總的來講是比較少的。大部分腫瘤病人的癌癥，其實是后天發生的。這些細胞的突變是隨機發生的。造成基因突變的因素有化學的，化學致癌物可以造成基因突變，美國現在羅列了大概60幾種化學物質，可以造成癌癥。也可以是物理致癌物，譬如放射線、紫外線，這就是為什么大家要做放射保護。也要防止長時間的日光照射。 <h3><font color="#010101">另外一類造成癌癥的，也是現在這幾年非常受重視的一種病因，就是感染，尤其病毒的感染。現在這方面的研究越來越多。比如人的乳頭瘤病毒也叫HPV，造成女性的子宮頸癌，男性的口咽癌。還有EBV，與中國南方的鼻咽癌有關系，更是造成鼻咽癌的主要原因，也與淋巴瘤有關系。還要注意，有些細菌也可以造成癌癥，比如胃的幽門桿菌。WHO列出的可以致癌的感染，在世界范圍之內，胃的幽門桿菌竟被列為第一位。</font></h3> 這些感染是如何造成癌癥的？它不一定是通過基因的突變，很多情況下，感染的病毒本身就帶有腫瘤基因，我們給它命名為病毒腫瘤基因，因為它們起到的作用跟腫瘤基因是一樣的。比如說人的乳頭瘤病毒，它里邊有兩個基因：E6和E7，它表達的蛋白質，被稱為E6和E7蛋白質，它們把身體細胞里邊的兩個最重要的抑癌蛋白p53和pRb 給消滅掉了，就像我們車里面的一個腳閘和手閘，被這個病毒全部給破壞掉了，造成細胞無節制的增生。<div><br>其它患癌風險因素包括： 年齡，年齡越大越容易得癌；免疫缺陷；肥胖；還有激素的使用，比如說很久以前，絕經后的婦女服用雌激素，明顯增加了乳腺癌的發病率；還有慢性炎癥等。<br></div> <b>癌的生長過程：</b><div><b><br></b>一個正常細胞是怎么變成一個癌細胞的？如上所述，首先它的內部發生了變化，包括基因突變，或者出現了致癌性感染。這些細胞逐漸增長，最后出現侵犯性，一旦侵犯性突破了上皮底層基底膜之后，我們就正式稱之為癌癥了，在這之前我們可以稱為原位癌，再之前可以稱為異型性變。但是只有突破基底膜以后才會真正成為癌癥，這時候才可以發生轉移，可以對周圍組織進行破壞。<br><br></div> <b>癌癥的威脅：</b><div><b><br></b>癌癥對人類的威脅到底有多大？癌癥的威脅是非常大的。在中國是中國人死亡的第一大原因，在美國是第二大原因，在世界范圍之內，現在每年發生1700多萬例，死亡900多萬人。WHO（WHO-世界衛生組織）估計，到2040年，隨著人口增多，年齡增加，全球病例可以達到2900多萬。中國全國新發病率每年是400多萬，死亡兩百多萬。中國最常見的癌癥是什么呢？（在男性中）是肺癌、胃癌、肝癌、食道癌和直腸癌。除了肺癌之外，另四個常見腫瘤都是胃腸系統的；女性里面乳腺癌占第一，肺癌第二，其他也都是胃腸系統的，包括直腸、結腸、胃癌。</div><div><br>在美國，發病情況有點不同。男性前列腺癌最多，第二是肺癌，第三是直腸結腸癌。女性呢，首先是乳腺癌，下面是肺癌和結腸癌。死亡情況，肺癌都是占第一位的，也就是說，肺癌不是最常見的腫瘤，但是肺癌卻是導致死亡的最大的因素。<br></div> 美國近20年來，癌癥死亡率一直在下降，下降的速度大概每年1.5%左右。下降的主要原因是什么呢？<font color="#167efb">主要原因是從70年代80年代開始的戒煙運動</font>。男生的肺癌發生率到80年代末90年代初最高，然后一直下降；女性戒煙稍微晚了一點，她們的肺癌下降大概十年以后，在這最后20年～25年當中。所以美國的癌癥在最近25年下降了26%。目前美國每年有170多萬新增癌癥病例，60多萬人死亡，美國現在癌癥治愈率已經達到67%。<br> 美國是怎么達到腫瘤死亡率下降:？<font color="#167efb">一個最重要的原因就是預防、早期診斷、早期治療</font>。這個預防最重要的措施就是戒煙運動。第二個原因是及早實行了癌的篩查體檢。這其中貢獻很大的是結腸鏡檢查。美國結腸癌的發病率非常高，他們很早就實行結腸鏡檢查，現在十年一次。所以，一開始腫瘤下降的主要原因是戒煙和結腸癌的篩查。另外，近年顯現出來就是早期的乳腺檢查早期診斷早期治療，也提高了乳腺癌的成活率。早期的前列腺癌的治療，也為整個腫瘤的死亡率下降提供了幫助。那么最近幾年呢，除了早期診斷早期治療之外，又有了新的治療方法對癌癥死亡率的下降提供了很大的貢獻。 <b>癌癥是可以預防的嗎？</b><div><b><br></b>這是大家很關心的一個問題，<font color="#167efb">WHO認為30%-50%的癌癥是可以預防的</font>。那么預防的方式是什么呢？</div><div><br>1. 毫無疑問是<font color="#167efb">減少致病因素的暴露</font>。比如說戒煙，避免射線，避免長時間的日光照射，尤其對白人來講。</div><div><br>2. <font color="#167efb">預防和治療可以致癌的感染</font>。預防措施可以是注射疫苗，比如說人乳頭瘤病毒，在很多國家（70多個國家）中已經開始在少年中實施了。在11個國家中除了女性之外，男性也開始。為什么呢，因為HPV病毒不僅僅造成女性子宮頸癌，還可以造成男性的頭頸癌，尤其是口咽癌。另外一個很重要的是肝炎病毒，中國的乙型肝炎還是美國的C型肝炎，都是造成肝癌的主要原因。而且這些疫苗已經在很多國家實施。還有，幽門桿菌的感染，也是可以治療的。</div><div><br>3. <font color="#167efb">定期的體檢和癌的篩查</font>。比如說乳腺，我們做自我體檢，年檢由醫生來做。定期的化驗，尤其對前列腺癌的PSA，比如說前列腺特異抗體，還有結腸鏡檢查。這些都是目前在美國證明可以降低腫瘤死亡率的一些重要措施。<br></div> 4. <font color="#167efb">預防性治療</font>：比如做結腸鏡的時候發現癌前病變，可以當場把它切除。女性帶有乳腺癌的易感基因的，她患乳腺癌的可能性是80%。雙乳切也是一種辦法，當然這是一個非常有爭議的治療。大家可能都知道有一個很著名的影星安吉麗娜·朱莉，她攜帶BRCA，就是乳腺癌的易感基因，她決定雙側乳腺切除。這是一種辦法之一，當然在臨床上醫生一般都不建議這么做。<div><br>5. <font color="#167efb">提前發現治療癌癥</font>：</div><div><br>a. 自我要注意一些可疑的癥狀：比如說不明原因的疼痛，不明原因的出血，不明原因的消瘦，長期的發燒，原因不明的乏力，貧血等。</div><div><br>b. 定期檢查：不光是體檢，還包括一些實驗室檢查，比如，乳腺B超，乳腺鉬靶mammography，宮頸涂片或者是宮頸細胞的乳頭瘤病毒檢查，結腸鏡。中國在癌前的診斷篩查方面也有多種檢查，比如說癌的標記檢查，還有的人呢要做全身CT檢查。但是這些檢查往往是無的放矢的。美國現在已經有現成的證明一些行之有效的可以明顯減少疾病死亡率的一些檢查，我們建議中國采取。</div><div><br></div><div>這里我特別要指出的是結腸鏡檢查。結腸鏡檢查中國還不太重視，但中國的結腸癌發病也很高。咱們同學群里邊，大家大都50多歲了，美國的建議是50歲以后，每十年要做一次結腸鏡檢查。不管你是在國外，還是在國內，你今天聽了這個課，如果有一點收獲的話，我希望這是一個收獲之一。PSA前列腺特異抗原的檢查，還有對肺癌高危人群的低劑量CT檢查。<br></div> <b>癌癥的治療：</b><div><b><br></b>那么前面我講了，主要是腫瘤的概念、發病機理、分類，還有如何提前診斷，一些預防措施。這些措施是非常有效的，在西方來講至少在美國來講，發現是有效的。而且美國成功減少了癌癥的死亡率。所以，這里邊有很多東西值得我們中國人借鑒。尤其包括要加強戒煙運動，做定期的X射線檢查，這些手段都可能幫助其提前診斷，并且可以明顯提高治愈率。<br></div> 那么下面我講一下，腫瘤診斷以后的治療三大措施：手術、放射、化療。<div><br></div><div>當然，<font color="#167efb">手術是治療癌癥的主要手段之一</font>。但是和幾十年前比，手術的治療方式、治療理念、還有治療效果也完全不同了。比如說，幾十年前我們是以切除腫瘤為主，不管生活質量，不管周圍器官是否保留，所以造成了很大很大的損害。那么，最近二三十年，除了在保持腫瘤治愈率的情況下，我們是在想如何可以保留病人的器官，保留病人的生活質量。這里邊，最重要的一個變化就是乳腺癌的治療。現在在美國大部分的病人都是保乳治療。這在以前是不可想象。但一個新的治療，不僅僅是醫生有這種愿望去做，更重要的，是有理論基礎。比如乳腺癌，現在發現，盡管大部分病例，其疾病局限于局部，但有一部分病人一診斷，就可能有了轉移，這些病人怎么治療？多大手術都沒用。既然大部分病人的疾病局限于局部，那就可以把手術變小，加上放療，化療使病人保留乳腺。另外一個變化是器官重建的發展，不僅能夠做手術切除腫瘤，還可以做重建，加上綜合治療，除了維持病人很高的治愈率，也極大地改善了生活質量。<br><br></div> <font color="#167efb">第二個手段是放療</font>，放療過會兒單獨講。<div><br></div><div><font color="#167efb">第三個是化療</font>。化療現在在腫瘤治療中起到越來越重要的作用。要說明的是，化療不僅僅是輔助治療，它本身就是可以治愈癌癥的治療，尤其在血液病，淋巴瘤，黑色素瘤。實體瘤里邊它治愈的可能性還不大，但是隨著新的藥物的出現，尤其是靶向藥物，還有免疫治療出現，他們在治療腫瘤中的作用越來越明顯。</div><div><br></div><div>近來有兩個大的進展，是腫瘤治療的中心階段：<font color="#167efb">第一個是靶向治療，第二個是免疫治療。</font></div> <h3><font color="#010101">第一個批準的靶向藥物叫“格列衛”。不知道大家是不是看過一個電影叫“我不是藥神”。這個電影就講了中國人為了從印度買格列衛的故事，那么格列衛有多重要？格列衛其實創造了靶向治療的新時代！因為格列衛這一個藥，就可以把慢性白血病變成一種慢性疾病，變成一種可治愈性疾病。很多慢性粒細胞白血病的病人已經不再死亡！后來研究了很多靶向藥物對實體腫瘤的，比如第一代對肺癌的，中國叫“易瑞莎”，還有叫“特羅凱”，現在有更多的第二代第三代藥物出現。當然現在大量不同靶向藥物在臨床上使用，很多種類的癌癥有了靶向藥。這些治療呢為癌癥的病人提供了希望。盡管靶向治療，最終病人還是出現了耐藥和復發，它沒有治愈的能力，但是它可以明顯改善病人的癥狀，改善病人的生存。</font></h3> 最近出現的免疫治療，這可以說是在癌癥治療上革命性的改變！為什么呢？因為有些疾病以前是不能治愈的，現在用免疫治療是可以治愈的。其中最重要的一個就是惡性黑色素瘤。一個著名的例子就是吉米.卡特總統，他的惡性黑色素瘤已經轉移到腦子。腦子的那個腫瘤用放射治療做掉，然后就是接受免疫治療，他的腫瘤已經全部消失。<br><br>所以總體而言，腫瘤的治療，不管是手術、放療還是化療，都出現了很大的改善。而且腫瘤的治療效果也明顯增加。如果你看那個美國的生存曲線，前幾年聲稱這個死亡率下跌，主要的原因是預防和早期診斷早期治療，那么最后這一年發現不僅僅是早期發現早期治療，更重要的是我們有更好的治療手段。所以，現在腫瘤的死亡率下降也與更好的治療手段有關系。<br> <b>腫瘤的放療：</b><div><b><br></b>其實放射治療很早很早就用于臨床了。1895年，首先倫琴發現了X光；然后1898年居里夫婦發現了鐳， 還有同位素。然后，第一例治愈的病人已經在1899年出現了。從此，放射治療成為治療癌癥的主力之一，是一種治愈腫瘤的一種手段。二十世紀中期，1950，60年代出現了大量的新的治療儀器，包括高能量的放射線。這時我們不僅能夠治療淺表的腫瘤，我們可以到很深的，身體里面的任何一個部位。而且放射技術也有了非常大的發展。除了高技術的直線加速器，還有一些計算機的應用，優化了治療計劃。除了提高病人治愈率之外，他也可以明顯減少正常組織的損害。所以，不僅僅治愈了腫瘤，而且提高了病人的生活質量。<br></div> <font color="#167efb">放射線治癌的機理</font>： 射線是一種能量形式，射線損害的主要靶點是細胞核里面的DNA.放射線有兩個效應：第一個是直接效應，就是射線直接擊穿DNA，把DNA 打斷。另一個是間接效應。所謂的間接效應就是射線的電離效應，也就是放射線造成了活性很高的自由基。這些自由基來和DNA interact (互相作用)，造成DNA 的單鏈或者雙鏈斷裂。DNA的雙鏈斷裂，是細胞死亡的主要原因，也是射線有效殺死細胞的主要損害之一。 放射治療是癌癥治療的主要手段之一，<font color="#167efb">大約６０％-７０癌癥病人，在他們的治療過程中，需要放射治療</font>，不管是單獨的放射治療，或者是作為綜合治療的一部分，或者是作為姑息治療的一部分。放射的種類，包括外照射和內照射也就是短距離照射。外照射中最常用的是高能X-射線，是通過加速器生產的高能射線, 還有一個常用的是射線。<div><br>現在更多的新的技術開始用于臨床，比如說<font color="#167efb">質子治療</font>，也就是射線。射線其實不是一個很新的技術，但是因為它費用很貴，還有其治療效果和優勢不是很明顯，所以一直沒有推廣。現在，大家對它又重新燃起了興趣，越來越多的用于臨床。質子治療有一個很重要的特點，質子是一個particle, 是一種粒子。因此它在穿透到身體里達到一定的深度以后，它不能再往前進，它把所有的能量全部釋放在它不能再前進的前面那個位置上，造成了一個很高的劑量峰。所以可以準確的把高劑量放到腫瘤里面去，然后腫瘤后面的正常組織得到保護。所以，質子治療的最大好處是它對身體其它部分的器官防護比較好。</div><div><br>放射技術有多種，用直線加速器做外照射是最常用的。但是也可以做內照射。內照射方式也有多種，比如你可以做插管，然后把放射線從管子里運到該治療的部位。還有一種辦法叫粒子治療，可以把放射性同位素直接做成小顆粒狀，然后把它植入到腫瘤里。<br></div> 在計算機應用到放射計劃之后所取得的成果，以前是不可能的。比如現在可以提供更高度的適形治療，所謂適形是說我們的放射劑量可以隨著腫瘤的形狀的改變而設計，然后周圍的正常組織的可以得到更小的損傷。還有一種治療方式，我們叫立體定向治療。立體定向治療現在是使用的越來越多，尤其對一些小的腫瘤。我們可以從不同的角度，甚至實行線段性治療。把治療的焦點放在這個小腫瘤上，然后可以提高到非常高的劑量。對腫瘤靶可以完全殺死，所以大家給它起了個名字叫radiosurgery, 放射手術。<br><br>剛才說的是現在非常熱門的，叫<font color="#167efb">質子射線治療</font>。就像剛才說的，質子射線達到一定的深度以后不再往前進，所以它的治療范圍，治療的靶區在腫瘤之后不再有劑量，所以對正常組織的防護、保護是比較好的。比如說這三張圖片。前邊的那兩個是用我們普通的攝像，X光照射的，第三張是用質子射線。你可以看到，我們在治療積水的時候，用質子射線治療，在過了積水之后，正常組織里面幾乎沒有任何劑量。所以質子射線就有它的優勢。<div><br><h3>現在美國有十幾二十個治療中心，質子治療已經比較普及了。中國上海也已經有質子治療，還有重離子治療。而且中國國內也在生產自己的質子治療加速器。比如中國科學院的近代物理所已經研制了中國自己的重離子治療機器，是否已經用于臨床不是很清楚。但是我知道，前段時間他們在做臨床研究。</h3></div> <font color="#167efb">放射治療在腫瘤治療中除了作為綜合治療的一部分，它本身也是可以作為治愈性的一種治療</font>。有些腫瘤只適合用放射治療，比如鼻咽癌，在中國的發病率非常高，它不能手術，唯一的治愈手段是放射治療。還有一些是早期腫瘤，比如早期的咽癌、喉癌，我們不想做手術，手術以后可能會破壞聲帶，造成失聲或者是甚至要把整個喉部拿掉，對患者生活質量影響非常大。這時候，我們用放射治療的方式，效果非常好，比如1期的聲帶癌，我們的治愈率達90%以上。另外，我們在治療比如其他頭頸癌中，比如咽癌，尤其是乳頭瘤病毒引起的咽癌，我們自己統計的結果是治愈率達到80%到85%左右，不管分期，1期到4期之內，我們治愈率達到80%-85%。<br> 隨著新技術的應用，尤其是立體定向治療，很多以前不能治的疾病，現在我們可以給予非常高的劑量，有很多我們可以治愈了。比如說肺癌，如果小的肺癌的話，病人不適合手術，我們可以用放療的方式，完全可以把它殺滅掉。比如我們剛才的示意圖，可以用幾次高劑量把這個腫瘤和他周圍的細胞全部殺死。<div><br>另外，放射治療也是作為器官保留的重要手段。比如說，剛才我說的喉癌，我們可以用放射治療的方式來解決。另外，乳腺保乳治療，放射治療是重要的一部分，因為現在手術變小了。現在很多人都不再接受根治性的乳腺切除。但是，如果要做保乳治療，病人必須接受放射治療。</div><div><br>所以放療不僅僅可以治愈腫瘤，而且是可以為病人提供保護器官的治療的一種的方式。另外放療還和其他的治療合作，積極尋求綜合治療，參與綜合治療，提高腫瘤治愈率。比如頭頸癌，以前是放療為主，我們現在發現，加上化療以后，我們可以提高總的治愈率達百分之10%以上。另外，許多癌癥如子宮頸癌、結腸癌、食道癌，其他頭頸癌癥，現在基本上都在用綜合治療。而且放療是其中的一個非常重要的部分。<br></div> 由于新技術的應用，放射治療的副作用逐漸減少，比如頭頸部位，以前照射以后生活質量非常差，口干，甚至造成骨頭壞死。現在這種情況已經非常少見，或者是副作用的嚴重程度明顯減少，很多病人治療以后可以正常生活。<br><br>另外我要說一點，腫瘤治療現在越來越注重<font color="#167efb">多學科治療</font>，MDT——Multiple Disciplinary Therapy，這個現在是非常重要的一個方面。國內也在推行多學科治療，其形式有很多種，合作方式也有很多種。<br><br>比如說在美國，可以實行多學科門診。有病人來了，既有外科醫生看，也有放射治療醫生看，也有化療醫生看。同時三個學科全看了以后，然后進行病例討論。最終由這一個多學科門診共同做出一個決定，這樣可以減少治療的隨意性，也更符合規范。在美國，另外一種合作方式就是腫瘤的討論會。我們每個禮拜每個腫瘤部位每一個specialty？？都有多學科腫瘤討論會。這些討論會非常重要，不僅包括外科、放化療，而且還有影像學，還有病理科大夫參與，所以治療決策更加科學化、更加精準化，同時也為病人提供更好的服務。而病人也會對這個治療決策更有信心。<br> <font color="#167efb"><b>小結一下</b></font>：腫瘤，尤其惡性腫瘤癌癥，是一大類疾病。除了使用傳統的手術、放療和化療之外，現在我們有更新的治療，包括靶向和免疫治療。我們也更加注重多學科合作，更加注重臨床的研究，希望能夠使腫瘤治療更推進一步。比如說，就放療而言，我們也和腫瘤內科以及臨床科研人員合作，推動不僅僅是傳統化療的綜合治療，也使放射治療和新藥治療相結合，包括免疫治療。現在免疫治療，可以說在所有的腫瘤里邊都在做臨床研究，越來越多的藥物已經被批準用于臨床。以前傳統治療后如果有轉移或者復發，幾乎是沒有治療可以提供給病人。現在我們至少還有這類的治療提供病人。更重要的是，也給臨床研究提供了機會，研究如何把這些治療和傳統治療結合在一起，比如我們的放療，進一步提高治愈率。<div><br></div><div>放療也有很多和免疫治療的臨床研究，現在至少全世界有超過兩百多個科研課題在進行。理論上而言，放射治療可能和免疫治療有更好的協同作用，第一，放射治療也能減少腫瘤負荷，使免疫治療在對付腫瘤的時候更有效。第二，放射治療可能改變細胞周圍的環境，或者是可以改變腫瘤的抗原性，所以免疫治療更加容易接觸到腫瘤細胞，更容易攻擊到腫瘤細胞。</div> 問：現在靶向治療對肺癌是不是很有效？<div><br></div><div>答：是很有效。中國人尤其中國的女性，不抽煙的病人，病理為腺癌的，基因突變也就是就是EGFR（上皮生長因子受體)突變的可能性非常高，所以靶向治療，尤其在中國的病人相當好。<br></div> 問：在我們的免疫正常的情況下，如果出現了癌癥，是不是免疫可以把他殺掉？<div><br></div><div>答：這一個非常有意思的問題，多少年來，大概從20世紀初的以來，大家都有同樣的觀點，那就是腫瘤細胞出現在身體以后，其實我們正常的免疫系統可以把它殺滅掉。但是癌癥細胞有一種逃逸機制，免受免疫的攻擊。現在的免疫治療，就是要把腫瘤細胞的這個逃脫機制封閉掉，是免疫細胞能夠發現并攻擊癌細胞</div>
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