膝關節置換體會

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1.手術臺上提前以寬膠布固定橫墊，便于屈膝時固定足跟部。 2.手術開始時不用止血帶，屈膝位正中直切口，遠端位于脛骨結節內側。切口可稍長于脛骨結節，宜于顯露。稍游離內側皮緣。順髕骨緣切開髕韌帶，上下緣偏中線，下緣稍剝離髕韌帶止點。有筆最好橫線標記或以縫線做為標記，以便術后縫時位置改變。 3.伸膝下可電刀去極化髕骨邊緣，切除可稍深，并咬除髕骨邊緣增生，便于翻轉髕骨。也可以1根克氏針穿入脛骨結節外側阻擋固定髕韌帶，便于顯露外側平臺。 4.翻轉髕骨并屈膝，切除2/3髕前脂肪墊，切除大部分髕上囊。剝離松解內側副韌帶，可用骨剝，切除內側是半月板前角及體部，可以保留少量半月板邊緣，以確定脛骨平臺界限。注意保護不要傷及內側關節囊及內側副韌帶。充分顯露內側脛骨平臺。切除前叉ACL脛骨止點。 5.增生嚴重者可以骨刀成形髁間窩，咬除股骨髁部過多的增生骨贅，于瓦氏線偏內側上0.7cm開口，充分擴孔，置入股骨髓內定位桿，遠端翻6度，外翻膝可適當調整為4-5度。完成股骨遠端截骨。可不拔釘便于加截。 6.切除股骨髁間窩后交叉韌帶PCL止點，過度屈膝使脛骨前脫位。切除外側部分半月板。 7.以脛骨棘連絲或脛骨結節中內1/3為中心線確定脛骨定位桿中心位置，以踝中心線確定遠端定位，確定后傾角度，確定截骨厚度。一般內薄外厚，脛骨開始盡量少截，心要時可以加截。置入截骨膜具，再次以立線桿確定立線，若立線稍有不準確時，可不拔釘適當擰動，再加用1枚固定釘固定。行脛骨平臺截骨。可不拔釘便于加截。 8.伸膝測伸間隙及平衡。測量試膜可能不能完全置入，待后部關節囊及增生骨贅處理以后應該可以。 9.屈膝處理股骨遠端的四合板截骨。后參考抱髁，外旋常規3度，外旋可能抱髁不準確，可用通髁線作為參考。測量股骨髁大小。大小，內外？放置四合截骨板，此時測試屈曲隙，只需將脛骨前拉即置入測試墊。行四合板截骨。 10.以股骨髓腔桿作為牽拉，或髁間撐開器撐開，顯露后側間隙，切除內外側半月板后角及體部關節囊結合處，切除pcl脛骨止點處，不影響可以少切。注意保護腘肌腱。用骨剝稍剝離后側關節囊，骨剝保護下以弧形骨刀常規去除股骨后髁骨贅骨及附著關節面部分。起到后側松解作用，利于膝關節伸直。 11.處理股骨髁間，不能準確確定髁間中線時可以股骨假體試模確定后再固定髁間器。處理股骨髁間，去除髁間器前將髁間處理的骨塊打壓置入股骨端開髓內，尤其平整。 12.置入假體試模，伸屈總體測試伸直屈曲間隙及關節穩定性，側副韌帶松解伸膝狀態下可以尖刀或針頭網狀刺入內側面。或從關節腔內切斷部分關節囊脛骨附著部。 13.以電刀標記脛骨中線，最好做雙線標記。同時可以立線桿測試伸屈時的立線。 14.屈膝以撬板充分顯露脛骨平臺。選擇大小，寧小勿大，寧外勿內，以前標記的中線位置為參考，可用立線桿再次測試是否旋轉。處理脛骨端。 15.伸膝脈沖加壓沖洗關節腔，同時可以打開使用的關節假體及骨水泥。 16.屈膝顯露脛骨平臺，于關節囊后，兩側及皮下組織內注入雞尾酒20ml。同時準備骨水泥并記時。1分鐘即可使用，不用等到不粘手，可倒入脛骨腔內及平臺處。兩次打壓后清除邊緣骨水泥，尤其骨兩側及后側。再處理股骨假體。不要太著急，清除邊緣水泥，尤其股骨髁后側隱匿處和髁間窩處。處理較好，置入真墊。不好置入時，可將脛骨前脫位就很好置入，必要時可以撬板同前顯露脫位，股骨假體髁間可以不用墊紗布。 17.伸屈數次有利于關節至最佳位置，以伸膝位待水泥硬化至少10分鐘。以紗布遮擋，在此期間處理髕骨。增生不重可不予干預。髕骨置換寧小勿大，寧內勿外，寧上勿下。因為髕股關節最易有髕下撞擊，外脫位，不穩等情況。 18.放置引流管于上端股外側部出，也可不放，術后3-4小時內閉合不開放。半屈位縫合髕韌帶先中間，后脛骨結節處，最后股四頭肌處，注意僅縫合肌膜，不分縫合肌肉，以免術后疼痛加重。 19.注入氨甲環酸1g止血水50-100ml。觀察無滲漏，縫合皮膚。敷料包扎。 20.常規彈力繃力從遠端到近端固定，不要太緊。

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