重癥醫學科：我為生命承重—一例AECOPD患者救治紀實

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無問日夜? ?守護生命 ——?————————————— ——?————————————————? 重癥醫學科，一個令人望而生畏的名字。 在醫院所有臨床科室中，它顯得更加“特殊”與“神秘”。 一墻之間，墻外是憂心焦慮的家屬，墻內是與死神作戰的醫護人員和患者。 一墻之隔，是生與死的距離；一墻之間，承擔著生命不可承受的重量。 墻的內外，是兩個迥然不同的世界。在這個半封閉的“神秘空間”工作的一群人，究竟有著怎樣鮮為人知的故事？ ?使命：性命相托如履薄冰 　　生命是頑強的，也是脆弱的。有位醫生曾講過：醫生在病人面前是強者，但在疾病面前也同樣是弱者。對待在死亡邊緣徘徊的脆弱生命，每一位有責任心的醫護人員都必須時刻保持高度警惕。 　　6月21日的中午，ICU病房內像往常一樣忙碌，一位患有慢性阻塞性肺疾病的中年男性患者突發呼吸困難、意識障礙由內科轉入，危在旦夕！ 入科后，患者嗜睡狀，重度憋喘貌，口唇及唇周發紺，張口深大呼吸，四肢濕冷，雙上肢撲翼樣震顫(+)。立即測生命體征：心率168次/分，呼吸34次/分，血壓：150/94mmHg,血氧飽和度波動在32%-46%。桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音及痰鳴音，心音低鈍，律齊，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹肌稍緊張，腸鳴音弱，雙下肢輕度凹陷性水腫，雙足背動脈減弱，雙下肢多個腳趾末端、腳后跟可見發紺。急查血氣示：PH7.229，PCO2 110.4mmHg，PO2 50.9mmHg，HCO3-46.56mmol/L。Ⅱ型呼吸衰竭，嚴重的呼吸性酸中毒及重度高碳酸血癥。時間就是生命，每一個生命背后都是一個家庭的幸福，挽救生命刻不容緩。 ——?——??—————— ——?——??—————— ——?——??—————— ——?——??——————— 　　緊急評估：患者因氣急、發紺、氧合障礙轉入，考慮基礎肺病致小氣道結構毀損，呼氣過程中氣道過早陷閉，氣體無法有效呼出，功能殘氣量增加，導致二氧化碳潴留，已達肺性腦病階段。病情危重，需積極進行有效的呼吸支持。此刻，在徐強科主任及喬麗麗護士長帶領下，爭分奪秒用理性、冷靜、科技、知識構筑了患者生命最后的防線。 評估患者意識狀態尚可，吞咽功能良好，血流動力學尚穩定，故行無創呼吸支持方式——無創通氣(NPPV)。 ——?———??—————— 　　征得患者家屬同意后立即給予間斷無創呼吸機輔助通氣(S/T模式)，改善肺通氣，減輕呼吸肌疲勞。加強解痙、平喘、霧化、化痰治療，盡快緩解患者不適癥狀。 　　盡所有可能止住危重病人如瀑布一般的衰竭打擊，關鍵在于揪出源頭真兇。逐層推進，監測血象及感染指標暫未見明顯異常，但對于原有肺部慢性疾病、局部免疫力低下的患者及與其類似的群體病患來說，細菌、真菌等的肆虐仍讓我們不容忽視。盡快留取合格痰培養！ 　　同呼吸，共命運。至晚上22時患者呼吸困難、喘憋癥狀較前緩解，全體醫務人員被牽動的緊張心情稍有放松，卻不敢有絲毫懈怠，深知這只是生死一刻的一個小階段。 ——?——??———————— ?責任：不言放棄堅守希望 “重癥監護、優化容量、內環境及臟器功能評估…”，所幸，當機立斷的臨床決策及處理遏制住疾病嚴重程度進展的腳步，心、肝、腎等功能并未涉傷。 但我們一直都在。 　　多次復查PCT<0.05ng/ml。痰培養結果考慮呼吸道定植菌。不負如初堅守。 ——?——??———————— 　　在全科醫務人員的精心治療和護理下，患者于24日順利脫機，脫離危險期，病情趨于穩定。此刻，患者緊縮的眉頭終于舒展，臉上也露出了憨甜的微笑。同我們娓娓道來他所經歷的生死一刻，“我當時只有一個感覺，呼和吸，是生命中最重要的事情，生死之事不能變得美好，但能變得清晰，……”。 堅守了5個日夜，患者于26日病情好轉出院。病區內忙碌的身影依舊穿梭，但每個人似乎都更有力量，腳步更堅定，目光更澈亮。 診治體會 ? 無創通氣(NPPV)在COPD呼吸衰竭的治療價值 COPD呼吸衰竭主要表現為慢性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重，病情進展緩慢，機體代償較好，允許患者逐漸適應無創通氣;實際上其病理生理特點也適合無創通氣(NPPV)。一、有較充足的時間允許患者接受NPPV1.呼吸性酸中毒多在相對安全的范圍 (在COPD慢性呼吸衰竭患者的，不僅細胞內和血液緩沖系統常已充分發揮作用，腎也多開始或已經充分代償，故動脈血pH多在7.25以上，即使PaCO2顯著升高，pH也多在7.1以上)2.對低氧血癥的耐受性好3.循環功能穩定 (因pH在相對安全范圍，對低氧血癥的耐受性良好，心血管系統充分代償;機械通氣前多已接受氧療等措施，故較少發生低血壓休克，除非急性重癥加重、有嚴重并發癥或合并癥)二、NPPV容易發揮治療效果1.高碳酸血癥容易改善2.低氧血癥容易糾正三.呼吸機及通氣模式的選擇、通氣參數的調節 絕大多數患者有明顯呼吸肌疲勞，也有一定的自主呼吸能力，因此選擇有良好同步功能的呼吸機是必要的，而符合呼吸生理的通氣模式則更能適合患者的通氣需要。貫徹“適應、維持、撤離機械通氣”三階段，充分理解疾病特點和現階段智能化的缺陷在參數設置中尤為重要。? COPD患者無創通氣的其他問題及處理對策 一、分泌物引流1.基本特點神志清醒、一般情況尚可的患者能有效咳嗽;高碳酸血癥導致的神志不清，只要合理機械通氣，患者多能在30min至2h清醒，并較快緩解呼吸機疲勞，從而恢復比較完善的咳痰能力;機械通氣的氣流振蕩也可促進纖毛和痰液的排出，對昏迷患者有較大價值，但必須加強監護。 患者一般情況較差、咳痰力量較弱或非高碳酸血癥(如低鈉血癥)導致的昏迷應及早建立人工氣道。2.處理措施 ①常規措施：加強翻身、拍背、霧化、濕化，應用祛痰藥。②其他措施：教育患者進行深呼吸鍛煉，正確掌握咳嗽動作;間斷給予較高壓力通氣;分別適當應用β2受體興奮劑和血管緊張性轉換酶抑制劑促進支氣管纖毛運動和咳嗽反射。二、NPPV的適應癥和禁忌證 原則上可用于各種程度的COPD呼吸衰竭患者，高碳酸血癥導致的昏迷并不是絕對禁忌證，但昏迷患者發生各種問題和并發癥的機會多，護理難度高，也不應過分追求。? “始于細節，見于平凡” 詢問病史應注意需包含的要點：起病時間，主要癥狀，癥狀發作的特點，促使癥狀加重和緩解的因素，曾接受過的治療(包括是否規律吸入藥物，是否家庭氧療，家庭無創通氣治療，居家康復治療等)，過去1年急性加重的次數以及是否因急性加重住院，患者本次入院所需解決的主要問題以及吸煙史、生物燃料接觸史，既往肺結核感染史等。 抗感染：提倡感染部位導向的抗感染治療，并遵循藥代動力學/藥效學理論，規范應用抗生素，結合臨床反應及PCT等輔助檢查結果評估抗感染治療效果，形成“診斷-治療-評估-調整”密不可分的閉環模式。 COPD呼吸功能受損的患者常因疲勞、氣候變化而發生呼吸系統感染(通常為病毒伴隨細菌感染)。其次，其他因素誘發的感染，如老年患者易發生的吸入性肺炎、自發性氣胸、肺栓塞、心力衰竭、不適當的氧療以及合并其他疾病(糖尿病、電解質紊亂、營養不良)等，都會使病情惡化，缺氧或CO2潴留，引發呼吸衰竭。對呼吸衰竭的處理原則是在保持呼吸道通暢的條件下，糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡所致的代謝功能紊亂，從而為基礎疾病的治療和誘發因素的解除爭取時間、創造條件。同時，緩解期的氧療、呼吸鍛煉對減少急性發作具有重要的意義。 向陽而生的力量 　　一分耕耘，一分收獲。每當看到經過我們團結協作、積極搶救后順利康復的患者，重癥醫學團隊的每個人就像受到一次生命的洗禮。 重癥醫學科，一支年輕、和諧、充滿活力的團隊，我們不畏艱難，開拓創新，視病人生命高于一切，不斷提升科室內涵建設，強化醫療護理質量，用精湛的技術，良好的服務態度，高尚的職業情操，一次次點燃了生命的希望之燈。在未來的日子里，我們一定不忘初心、牢記使命，砥礪前行，在成就大愛大醫的路上不斷前進，守護生命最后的防線，為人類衛生事業繼續貢獻力量。 寧縣第二人民醫院 重癥醫學科

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