顱內(nèi)動脈瘤栓塞時彈簧圈的選擇——第三十四回鉚釘技術(shù)

天壇呂明手術(shù)筆記

<div style="text-align: center;">咬定青山不放松，立根原在破巖中。</div><div style="text-align: center;">千磨萬擊還堅(jiān)勁，任爾東西南北風(fēng)。</div><div style="text-align: right;">——鄭板橋《竹石》</div> 顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)來源于彈簧圈受血流持續(xù)沖擊而壓縮，彈簧圈對瘤腔的致密填塞和對瘤頸的嚴(yán)密封閉有助于降低復(fù)發(fā)率。所謂鉚釘技術(shù)（Rivet technique），其實(shí)就是支架輔助彈簧圈技術(shù)的一種，指彈簧圈借力于支架，在瘤頸處和毗鄰瘤頸的載瘤動脈內(nèi)形成鉚釘帽樣覆蓋，其目的是增加瘤頸切面的金屬覆蓋率，以促進(jìn)瘤頸愈合和降低未來復(fù)發(fā)風(fēng)險。不要問我鉚釘技術(shù)的出處，因?yàn)椋瑫盐覇栕　o論是鉚釘技術(shù)（Rivet technique），還是前面講過的成籃技術(shù)（Basket technique）或吊腳樓技術(shù)（Stilt technique），似乎更像專業(yè)圈內(nèi)的流行語，而非正式術(shù)語。如果說成籃技術(shù)主要致力于瘤腔的致密填塞，則鉚釘技術(shù)純粹是服務(wù)于瘤頸的嚴(yán)密封閉。鉚釘技術(shù)和吊腳樓技術(shù)有相似之處，都是刻意使部分彈簧圈溢出瘤頸；不同之處在于，溢出的彈簧圈呈鉚釘帽狀被支架貼附在載瘤動脈壁上的是前者，呈高蹺狀支撐在載瘤動脈腔內(nèi)的是后者。 首先舉例說明鉚釘技術(shù)在前循環(huán)囊狀動脈瘤中的應(yīng)用，大致按照動脈瘤部位由近及遠(yuǎn)的順序排列。 例1，女，55歲，因發(fā)作性頭痛、頭暈2個月于2019年10月14日收入院。既往體健。查體無陽性體征。腦MRI+MRA（2019年8月28日）示腔隙性腦梗死，多發(fā)顱內(nèi)動脈瘤。2019年10月15日行DSA示左眼動脈瘤、右后交通動脈瘤、右脈絡(luò)膜前動脈瘤。左眼動脈瘤呈分葉狀，頸寬4.85 mm，瘤體整體4.37 mm×5.25 mm；分別測量兩個分葉，為3.61 mm×4.37 mm和1.86 mm×2.46 mm： 10月23日一期行左眼動脈瘤介入治療，予支架結(jié)合雙微導(dǎo)管栓塞。6F COOK長鞘+072 Navien中間導(dǎo)管同軸進(jìn)入左頸內(nèi)動脈。工作位（右斜54°）路圖指示下，Synchro-14微導(dǎo)絲攜Headway-21支架導(dǎo)管超選入左大腦中動脈M1段遠(yuǎn)端；再先后攜兩根Headway-17直頭微導(dǎo)管分別超選入動脈瘤遠(yuǎn)近兩個分葉內(nèi)： 經(jīng)Headway-21送入LVIS支架（3.5-15），跨瘤頸釋放于左頸內(nèi)動脈床突上段；動脈瘤近端分葉內(nèi)依次填入5枚彈簧圈（APB-3-8-3D-ES，APB-3-6-HX-ES，APB-2-8-HX-ES，APB-2-8-HX-ES，QC-2-4-3D）；遠(yuǎn)端分葉內(nèi)依次填入5枚彈簧圈（MicroPlex 10-1-2-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-1.5-4-HyperSoft Helical，QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX，MicroPlex 10-1-4-HyperSoft Helical）: 術(shù)后左頸內(nèi)動脈右斜45°、正、側(cè)位造影顯示左眼動脈瘤完全閉塞，眼動脈暢通；蒙片可見瘤頸周邊的彈簧圈被支架貼附于載瘤動脈壁上呈鉚釘帽狀（紅箭）： 11月27日二期行右后交通和脈前動脈瘤介入治療，予支架結(jié)合雙微導(dǎo)管栓塞。術(shù)前右頸內(nèi)動脈造影三維重建下測量，脈前動脈瘤較大，3.51 mm×4.65 mm，頸寬2.33 mm；后交通動脈瘤微小，2.07 mm×2.11 mm，頸寬2.88 mm。因角度問題跟上次造影的測量結(jié)果略有出入。 6F COOK長鞘+072 Navien中間導(dǎo)管同軸進(jìn)入右頸內(nèi)動脈。工作位（右斜40°+瓦28°）路圖指示下，Synchro-14微導(dǎo)絲攜Headway-21支架導(dǎo)管超選入右中動脈M1段遠(yuǎn)端；再先后攜兩根Headway-17微導(dǎo)管（甲管頭端塑成C形，乙管頭端塑成豬尾形）超選入脈前動脈瘤腔：雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞脈前動脈瘤： →甲管：MicroPlex 10-3-6-Cosmos； →乙管：APB-3-6-3D-ES；APB-2-8-HX-ES；APB-2-8-HX-ES；APB-1.5-4-3D-ES；APB-1.5-4-3D-ES； →甲管：MicroPlex 10-1-3-HyperSoft Helical（此時該管頭端被頂出，并帶出一小段彈簧圈的尾端，暫不解脫該枚彈簧圈）； 工作位造影示脈前動脈瘤完全栓塞，脈前動脈暢通： Synchro-14引導(dǎo)乙管向近心端挪入后交通動脈瘤內(nèi)；經(jīng)Headway-21送入LVIS支架（3.5-15），跨兩個動脈瘤開口釋放于右中動脈M1段-右頸內(nèi)動脈床突上段（紅雙線）：解脫甲管內(nèi)栓塞脈前動脈瘤的最后一枚彈簧圈，該管完成使命撤離。經(jīng)乙管向后交通動脈瘤內(nèi)依次送入4枚彈簧圈（APB-2-4-3D-ES，APB-1.5-3-3D-ES，QC-1.5-2-HELIX，APB-1-1-HX-ES），首枚彈簧圈有一個環(huán)溢入后交通動脈壺腹內(nèi)，未影響后交通動脈血流。術(shù)后右頸內(nèi)動脈校正工作位（右斜50°+瓦44°）以及正、側(cè)位造影示兩個動脈瘤均完全閉塞，脈前動脈和后交通動脈血流暢通；蒙片顯示兩個動脈瘤瘤頸處的彈簧圈被支架貼附在頸內(nèi)動脈壁上，呈不典型的鉚釘帽狀（紅箭）：捎帶復(fù)查左頸內(nèi)動脈造影，證實(shí)上次栓塞的左眼動脈瘤未復(fù)發(fā)： 討論：鉚釘技術(shù)的具體實(shí)施形式有兩種：一種是支架預(yù)置式，如本例中左眼動脈瘤和右后交通動脈瘤的處理，先釋放支架，后填圈，封閉瘤頸時彈簧圈沿支架外匍匐蔓延至鄰近載瘤動脈。另一種是支架后置式，又分兩式，一為支架完全后置式，如本例中右脈前動脈瘤的處理，先完成填圈，后釋放支架，彈簧圈膨出瘤頸的部分被后置的支架壓覆在載瘤動脈壁上；二為支架不完全后置式，即先填入一枚或多枚彈簧圈，再釋放支架壓平膨出的彈簧圈，然后繼續(xù)填圈至收工。 從右后交通動脈瘤的術(shù)后影像看，有兩環(huán)彈簧圈（紅箭、黃箭）卡入后交通動脈壺腹，形同吊腳樓技術(shù)，但因這兩個環(huán)并未起到支撐彈簧圈瘤內(nèi)成籃的作用，所以不屬于吊腳樓技術(shù)的范疇。紅箭所指的環(huán)更符合鉚釘技術(shù)的情景，而黃箭所指的環(huán)應(yīng)該歸于無需處理的彈簧圈片段的移位現(xiàn)象。 例2，女，46歲，因體檢發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤1個月于2017年2月28日收入院。既往體健。查體無陽性體征。腦MRA示顱內(nèi)動脈瘤。3月2日行DSA+介入治療。術(shù)前左頸內(nèi)動脈造影示眼動脈段一大一小兩個動脈瘤（紅箭）：左頸內(nèi)動脈造影三維重建下測量，大瘤3.37 mm×4.73 mm，頸寬3.39 mm；小瘤1.35 mm×1.45 mm，頸寬2.38 mm：擬行支架輔助彈簧圈栓塞大瘤；小瘤僅支架覆蓋，不填塞。6F導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)入左頸內(nèi)動脈。工作位（右斜18°+湯6°）路圖指示下，Traxcess-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)Headway-21支架導(dǎo)管超選入左大腦中動脈M1段；再引導(dǎo)Echelon-10微導(dǎo)管（頭端塑成C形）超選入大瘤瘤腔。經(jīng)Headway-21釋放LVIS支架（3.5-20），覆蓋兩個動脈瘤的開口。經(jīng)Echelon-10依次向大瘤內(nèi)送入5枚彈簧圈（TRUFILL DCS ORBIT-3.5-7.5-MINI COMPLEX FILL，PC-3-6-3D，QC-2-6-HELIX，MicroPlex 10-1.5-4-HyperSoft Helical，QC-1.5-2-HELIX）。術(shù)后左頸內(nèi)動脈工作位造影示大瘤完全閉塞，小瘤仍顯影；蒙片顯示彈簧圈在瘤腔內(nèi)鑄型致密，在瘤頸處被支架壓覆在頸內(nèi)動脈壁上，呈鉚釘帽狀：術(shù)后左頸內(nèi)動脈正、側(cè)位造影，Perfect！術(shù)后22個月（2018年12月29日）復(fù)查DSA，左頸內(nèi)動脈三維旋轉(zhuǎn)及兩個角度造影見大瘤愈合好，未復(fù)發(fā)，小瘤亦不顯影：討論：本例采用支架預(yù)置式鉚釘技術(shù)栓塞大瘤，遠(yuǎn)期造影復(fù)查未見復(fù)發(fā)；小瘤未填彈簧圈，僅用LVIS支架覆蓋，亦獲得愈合效果。例3，女，50歲，因突發(fā)頭痛伴右上瞼下垂1周于2016年6月12日收入院。高血壓病史。查體示右動眼神經(jīng)麻痹，余無陽性體征。腦CT未見明顯異常；CTA示右頸內(nèi)動脈后交通段動脈瘤。入院當(dāng)日急診行DSA+介入治療。術(shù)前右頸內(nèi)動脈造影證實(shí)為右脈絡(luò)膜前動脈瘤，呈葫蘆狀，小母瘤，2.69 mm×3.01 mm，頸寬3.17 mm；大子瘤，3.40 mm×5.74 mm：原計劃采用球囊再塑形技術(shù)栓塞。6F導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)入右頸內(nèi)動脈。工作位（右斜43°+瓦13°）路圖指示下，Traxcess-14微導(dǎo)絲攜Scepter C封堵球囊系統(tǒng)（4.0 mm-15 mm）進(jìn)入右頸內(nèi)動脈，球囊跨瘤頸放置（紅箭指示球囊兩端的顯影標(biāo)記）： Traxcess-14再攜Echelon-10微導(dǎo)管（頭端塑成C形）超選入子瘤，填入4枚彈簧圈（MicroPlex 10-3-7-Complex，MicroPlex 10-3-10-Helical-Soft，QC-2-8-HELIX，MicroPlex 10-2-6-HyperSoft Helical），第4枚彈簧圈有一段尾絲甩入載瘤動脈；子瘤填塞滿意，順勢將微導(dǎo)管頭撤入母瘤內(nèi)：用造影劑充盈球囊封堵瘤開口，迅速經(jīng)Echelon-10向母瘤內(nèi)填入4枚彈簧圈（MicroPlex 10-3-6-Cosmos Complex，QC-2-6-3D，QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX）：然而當(dāng)排空球囊時，悲劇了，瘤頸處的彈簧圈突入載瘤動脈：沒什么可擔(dān)心的，采用支架補(bǔ)救！經(jīng)球囊導(dǎo)管送入LVIS JR支架（3.5 mm-23 mm），跨瘤頸釋放于右大腦中動脈M1段中部-右頸內(nèi)動脈床突上段，將瘤頸處突處的彈簧圈壓平：術(shù)后右頸內(nèi)動脈工作位及正、側(cè)位造影示動脈瘤完全閉塞，脈絡(luò)膜前動脈暢通；蒙片可見彈簧圈在葫蘆狀的瘤腔內(nèi)鑄型致密，在瘤頸處被支架壓覆到頸內(nèi)動脈壁上，呈鉚釘帽狀：典型的支架完全后置式鉚釘技術(shù)： 術(shù)后1個月右動眼神經(jīng)麻痹完全緩解。術(shù)后半年（2016年12月15日）復(fù)查DSA，右頸總動脈正、側(cè)位造影示右脈前動脈瘤未復(fù)發(fā)，脈前動脈暢通： 討論：無占位效應(yīng)的顱內(nèi)動脈瘤引發(fā)動眼神經(jīng)麻痹者，基本都是破裂性動脈瘤，運(yùn)氣好的患者因出血量小或病程延誤，在腦CT上或無出血表現(xiàn)，但一律應(yīng)視為破裂性動脈瘤盡早手術(shù)治療。本例原計劃采用球囊再塑形技術(shù)，但在排空球囊后，母瘤瘤頸處的彈簧圈突入載瘤動脈，只好經(jīng)球囊導(dǎo)管送入一枚LVIS JR支架，將外膨的彈簧圈壓平，華麗麗蛻變成支架后置式鉚釘技術(shù)。從本例大家能夠領(lǐng)會到LVIS JR支架的優(yōu)勢，它能通過雙腔Scepter球囊導(dǎo)管輸送，成為補(bǔ)救球囊再塑形失敗的堅(jiān)強(qiáng)后盾。 例4，男，57歲，因頭痛伴一過性意識喪失4小時于2019年4月19日收入院。高血壓病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體示頸強(qiáng)三橫指，余無陽性體征。腦CT示SAH，左側(cè)居多： 4月20日行DSA+介入治療。術(shù)前左頸內(nèi)動脈造影示后交通動脈瘤，呈牛角狀分葉，左后交通動脈發(fā)達(dá)，但左大腦后動脈并非胚胎性。三維重建下測量，遠(yuǎn)葉（可能是子瘤）2.59 mm×2.78 mm，近葉（可能是母瘤）2.09 mm×3.27 mm，頸寬3.89 mm： 6F導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)入左頸內(nèi)動脈。工作位（左斜48°+瓦27°）路圖指示下，Synchro-14微導(dǎo)絲攜Headway-21支架導(dǎo)管超選入左大腦中動脈M1段；再攜Headway-17微導(dǎo)管超選入母瘤： 經(jīng)Headway-21送入LVIS支架（3.5-15），跨瘤頸釋放于頸內(nèi)動脈末端至床突段；經(jīng)Headway-17送入3枚彈簧圈（APB-2-3-3D-ES，QC-2-4-3D，APB-2.5-4-3D-ES），先填塞母瘤，再填塞子瘤： 經(jīng)Headway-17繼續(xù)送入1枚稍大的彈簧圈（APB-3-4-3D-ES），在瘤頸和后交通壺腹內(nèi)成籃（紅箭），形成吊腳樓；最后送入1枚微彈簧圈（APB-1.5-3-3D-ES），緊貼支架下封閉瘤頸遠(yuǎn)心角（藍(lán)箭），形成鉚釘帽：術(shù)后左頸內(nèi)動脈工作位造影示動脈瘤完全栓塞，后交通動脈暢通。蒙片示彈簧圈在瘤腔兩個分葉內(nèi)的分布似乎并不致密，但嚴(yán)密封閉瘤頸，并在瘤頸遠(yuǎn)心角形成鉚釘帽（藍(lán)箭）；部分彈簧圈支撐入后交通動脈壺腹，形成吊腳樓（紅箭）：術(shù)后左頸內(nèi)動脈正、側(cè)位造影，Perfect！術(shù)后8個月（2019年12月27日）復(fù)查DSA，左頸內(nèi)動脈造影未見動脈瘤復(fù)發(fā)，后交通動脈暢通：討論：該例不規(guī)則分葉動脈瘤的處理，體現(xiàn)了支架預(yù)置式鉚釘技術(shù)和吊腳樓技術(shù)的完美結(jié)合。例5，男，63歲，因體檢發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤1個月于2015年6月15日收入院。高血壓病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征。腦MRA示前交通動脈瘤。6月17日行DSA+介入治療。術(shù)前右頸內(nèi)動脈造影是右側(cè)大腦前動脈A1段不發(fā)育；左頸內(nèi)動脈造影示前交通動脈瘤，左側(cè)大腦前動脈A2段雙干：左頸內(nèi)動脈造影三維重建下測量，瘤體2.59 mm×3.11 mm，頸寬2.97 mm： 8F導(dǎo)引導(dǎo)管+072 Navien中間導(dǎo)管同軸進(jìn)入左頸內(nèi)動脈。工作位（左斜32°+瓦16°）路圖指示下，Traxcess-14微導(dǎo)絲攜Headway-17支架導(dǎo)管經(jīng)左A1段-前交通動脈超選入右A2-A3段；再攜Echelon-10微導(dǎo)管超選入瘤腔： 經(jīng)Headway-17送入LVIS JR支架（2.5 mm-17 mm），跨瘤頸釋放于右A2段起始-前交通動脈-左A1段；隨后Traxcess-14攜Headway-17穿支架網(wǎng)眼超選入左A2-A3段，以備不時之需Y型放置第2枚LVIS JR支架；經(jīng)Echelon-10送入7枚彈簧圈（QC-2-4-3D，QC-3-4-3D，QC-2-6-3D，QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX），完全閉塞動脈瘤，瘤頸處的彈簧圈沿支架形成鉚釘帽；左A2段暢通，不需置入第2枚支架。 術(shù)后左頸內(nèi)動脈三維旋轉(zhuǎn)造影，Perfect！術(shù)后半年（2015年12月18日）復(fù)查DSA，左頸內(nèi)動脈造影未見動脈瘤復(fù)發(fā)：討論：本例為微小寬頸前交通動脈瘤，支架跨Willis環(huán)預(yù)置，結(jié)合鉚釘技術(shù)完美栓塞之。例6，男，54歲，因體檢發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤于2018年7月3日收入院。高血壓病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征。腦MRA示左大腦中動脈分叉部動脈瘤。7月5日行DSA+介入治療。術(shù)前左頸內(nèi)動脈造影三維重建示左中動脈分叉部動脈瘤，呈窩頭狀，大小2.97 mm×3.45 mm，頸寬5.16 mm： 6F COOK長鞘+072 Navien中間導(dǎo)管同軸進(jìn)入左頸內(nèi)動脈。工作位（右斜35°+湯6°）路圖指示下，Traxcess-14微導(dǎo)絲攜Headway-21支架導(dǎo)管超選入中動脈分叉后下干遠(yuǎn)心端；再攜Echelon-10微導(dǎo)管超選入瘤腔；經(jīng)Headway-21送入LVIS支架（3.5-15），跨瘤頸預(yù)置于中動脈分叉后下干-M1段：經(jīng)Echelon-10填入3枚彈簧圈（Target 360 SOFT-3-10，Target 360 ULTRA-2-6，MicroPlex 10-1.5-4-HyperSoft Helical）：術(shù)后左頸內(nèi)動脈工作位及正、側(cè)位造影示動脈瘤完全閉塞，中動脈分叉后雙干暢通；蒙片可見彈簧圈在瘤頸處沿支架形成鉚釘帽（紅箭）：術(shù)后5個半月（2018年12月21日）復(fù)查DSA，左頸內(nèi)動脈造影示動脈瘤未復(fù)發(fā)，中動脈分叉后兩干血流暢通：討論：在中動脈分叉部采用鉚釘技術(shù)時，單支架只能保護(hù)分叉后一干，另一干的血流要時刻注意保護(hù)，防止過度栓塞。 大家應(yīng)該注意到了，上述6例手術(shù)應(yīng)用的支架全部是LVIS或LVIS JR，MicroVention公司出品的這兩款編織型支架因網(wǎng)眼小，能可靠羈留哪怕再微小的彈簧圈，故成為鉚釘技術(shù)的首選支架。 當(dāng)然，網(wǎng)眼稍大的雕刻型支架也可用于鉚釘技術(shù)，但要注意規(guī)避彈簧圈尤其是收尾的微彈簧圈的漏網(wǎng)逃逸。再說密網(wǎng)支架，由于密網(wǎng)支架本身就能促進(jìn)瘤頸愈合，故不需要彈簧圈鉚釘技術(shù)的配合。事實(shí)上普通支架結(jié)合鉚釘技術(shù)正是基于在瘤頸處營造的類密網(wǎng)支架效應(yīng)，達(dá)到抑制動脈瘤遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)之目的。 關(guān)于鉚釘技術(shù)在復(fù)發(fā)性顱內(nèi)動脈瘤再次栓塞中的應(yīng)用詳見以前推文：<a href="http://www.xsjgww.com/1z2fj3d3" target="_blank"> 復(fù)發(fā)性顱內(nèi)動脈瘤再次介入治療</a> 放翁詩曰：“文章本天成，妙手偶得之。粹然無疵瑕，豈復(fù)須人為。君看古彝器，巧拙兩無施。”手術(shù)規(guī)律天然存在，但須有心人去摸索、去領(lǐng)會、去探討、去總結(jié)。此中有真意，欲辨莫忘言，愿新手少走些彎路，少奮斗幾年。

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顱內(nèi)動脈瘤栓塞時彈簧圈的選擇——第三十四回 鉚釘技術(shù)

天壇呂明手術(shù)筆記

顱內(nèi)動脈瘤栓塞時彈簧圈的選擇——第三十四回鉚釘技術(shù)