顱內(nèi)動脈瘤栓塞時彈簧圈的選擇——第三十二回吊腳樓技術今生

天壇呂明手術筆記

<div style="text-align: center;">挽弓當挽強，用箭當用長。</div><div style="text-align: center;">射人先射馬，擒賊先擒王。</div><div style="text-align: center;">殺人亦有限，列國自有疆。</div><div style="text-align: center;">茍能制侵陵，豈在多殺傷。</div><div style="text-align: right;">——杜甫《前出塞九首·其六》</div> 老杜這首軍旅詩膾炙人口，頭四句宣揚戰(zhàn)略戰(zhàn)術，后四句反對窮兵黷武，及其貼合顱內(nèi)動脈瘤介入治療的理念——用最強工具解決主要矛盾。什么是最強工具？就是根據(jù)動脈瘤影像特點所選擇的最適合的導管系統(tǒng)和栓塞材料，最適即最強。什么是主要矛盾？如多發(fā)動脈瘤，不見得一網(wǎng)打盡，癥狀的責任動脈瘤才是亟待解決的主要矛盾；再如破裂動脈瘤，如果母瘤難以一期根治，就不要窮追濫打，先定一個能達到的小目標，比如先消滅子瘤。閑話少敘，書歸正傳。上回書講到的挎包技術或戒指技術，實質上是經(jīng)典成籃技術的延伸。所謂經(jīng)典成籃技術（Basket technique），指應用三維彈簧圈作為首發(fā)彈簧圈，在瘤腔內(nèi)貼壁盤旋，構成籃筐形狀，以便于后續(xù)彈簧圈的填充；對于寬頸動脈瘤，微導絲、微導管、封堵球囊、支架甚至彈簧圈本身均可用作輔助首發(fā)彈簧圈成籃的工具。有圖有真相： ① 單純?nèi)S彈簧圈成籃 各公司出品的代表性的三維彈簧圈從形態(tài)上說大同小異： 真實世界里的標準成籃：對于長條狀或臘腸狀動脈瘤，珠江醫(yī)院段傳志教授提出“交錯成籃（interlocking basket）”的技巧： ② 微導絲輔助成籃感謝武漢協(xié)和醫(yī)院馮軍大俠提供視頻素材： ③ 球囊輔助成籃 ④ 支架輔助成籃 ⑤ 微導管輔助成籃后交通動脈瘤，頸內(nèi)動脈支架置入并后交通動脈內(nèi)微導絲攜微導管（紅箭）置入，輔助彈簧圈成籃： 前交通動脈瘤，分葉，支架導管（紅箭）輔助栓塞右葉，進而EnterPrise支架輔助栓塞左葉： ⑥ 彈簧圈輔助成籃彈簧圈輔助彈簧圈成籃，很拗口的技巧，此處不表，詳見第三十六回書。 經(jīng)典成籃技術是首發(fā)彈簧圈在瘤腔內(nèi)成籃，而挎包技術或戒指技術是指首發(fā)彈簧圈在瘤腔內(nèi)成籃的基礎上，有一到兩個環(huán)突入載瘤動脈起支撐作用，相當于擴大化的成籃技術。首發(fā)彈簧圈可以單指第一枚彈簧圈，也可以是頭幾枚彈簧圈構成的首發(fā)陣容；針對瘤頸過寬或形態(tài)極度不規(guī)則的動脈瘤，穩(wěn)定和均勻的成籃可能需要多枚彈簧圈借助多微導管技術的協(xié)同努力。挎包技術或戒指技術非常實用和常用，但多年來一直籍籍無名；似乎大家都在心照不宣、天經(jīng)地義地利用它，卻無人想到為它揚名立萬。就我個人而言，默默使用這項技巧逾十年之久，為何遲遲不加引介呢？因為，我一直對“挎包”或“戒指”的命名不滿意，卻又想不到更合適的字眼。按下不表，先看病例：例1，女，70歲，因突發(fā)頭痛、嘔吐1小時于2009年11月25日收入院。高血壓病史5年。查體：神清語利，頸強三橫指，余無明顯陽性體征。腦CT示SAH，左側為著： 2009年11月27日行DSA+介入治療。術前左頸內(nèi)動脈造影示后交通動脈瘤，瘤頂形成子瘤，絕對寬頸，瘤頸包繞頸內(nèi)動脈末端；左側后交通動脈發(fā)達，供應胚胎性大腦后動脈： 擬行雙微導管技術栓塞。6F導引導管送入左頸內(nèi)動脈。側位路圖下，SilverSpeed-14微導絲分別引導兩根Echelon-14微導管超選入瘤腔，頭端塑成大C形的微導管（A管，紅箭）深入子瘤；頭端塑成小C形的微導管（B管，藍箭）進入母瘤中央：經(jīng)B管送入1#彈簧圈（MicroPlex 1D-7-18），停留于瘤腔中部和頸內(nèi)動脈內(nèi)，不解脫； 經(jīng)A管送入2#彈簧圈（MicroPlex 1D-6-15）,由于1#彈簧圈的轄制，2#彈簧圈有一環(huán)進入子瘤（紅箭），余部完全羈留于母瘤內(nèi)，暫不解脫； 經(jīng)B管輸送的1#彈簧圈因過多累及頸內(nèi)動脈，緩慢撤出棄用，見2#彈簧圈位置穩(wěn)定； 經(jīng)B管送入3#彈簧圈（MicroPlex 1D-5-12）,部分進入瘤腔，有一個大環(huán)支撐于頸內(nèi)動脈內(nèi)（綠箭），數(shù)個小環(huán)支撐于后交通動脈壺腹內(nèi)（黃箭），暫不解脫； 造影示子瘤內(nèi)造影劑滯留（藍箭）： 解脫A管內(nèi)的2#彈簧圈，經(jīng)A管陸續(xù)送入4枚彈簧圈填塞子瘤及其開口—— MicroPlex 1D-3-7； MicroPlex Helical Soft-2-6； MicroPlex 1D-2-4； MicroPlex Helical Soft-2-4； 造影顯示子瘤不顯影： 繼續(xù)經(jīng)A管送入4枚彈簧圈填塞母瘤—— MicroPlex 1D-4-10（進入母瘤頂部）； MicroPlex Helical Soft-3-10（進入母瘤頂部）； NXT Soft-3-10（進入母瘤上部，避開后交通動脈開口）； MicroPlex Helical Soft-3-10（進入母瘤上部，避開后交通動脈開口）； 造影顯示子瘤不顯影，母瘤部分閉塞，頸內(nèi)動脈和后交通動脈壺腹暢通： A管完成使命撤出；解脫B管內(nèi)一直沒有解脫的3#彈簧圈，B管亦完成使命撤出；術后左頸內(nèi)動脈正、側位造影示子瘤完全閉塞，母瘤姑息栓塞；蒙片顯示彈簧圈有一叢環(huán)（來自3#彈簧圈）支撐在頸內(nèi)動脈和后交通動脈壺腹內(nèi)，但未影響正常血流。術后患者恢復好，囑單抗（拜阿司匹林100mg qd）半年。彈簧圈團突入載瘤動脈一到兩個環(huán)，形象上還是跟挎包或戒指雷同的，但突入載瘤動脈一叢環(huán)（紅圈），則畫風突變： “挎包技術”或“戒指技術”但見花開未聞花名，蓋因名不副實哉！直到2017年12月23日在首屆腦脊髓血管病清華星火論壇上，我聆聽到孫永全師兄“吊腳樓技術”的提法，立刻覺得醍醐灌頂、耳目一新。此后，孫師兄團隊的劉赫大俠在“卒中視界”公眾號發(fā)表推文，進一步詮釋“吊腳樓技術”：<a href="https://mp.weixin.qq.com/s/vD7eSFENLiKo_q3BXXdPIQ" rel="noopener noreferrer" target="_blank"> 【病例分享】動脈內(nèi)的吊腳小樓，巧解復雜動脈瘤栓塞難題</a> 吊腳樓技術（Stilt technique）的今生從此緩緩拉開帷幕，老酒新瓶，閃亮登場。所謂吊腳樓，其實跟挎包或戒指異曲同工，都是形容彈簧圈支撐或擴大成籃技術；而吊腳樓的比喻更加考究，不僅從結構上惟妙惟肖，而且從功能上如出一轍，可謂形神兼?zhèn)洹ｊP鍵是，吊腳樓帶給人的清新脫俗、古色古香、東籬南山、賞心悅目之感，非挎包或戒指所能比也！土家族詩人汪承棟賦詩為證：“奇山秀水妙寰球，酒寨歌鄉(xiāng)美盡收。吊腳樓上枕一夜，十年做夢也風流。” 一項技術或技巧命名統(tǒng)一之時，便是規(guī)范制訂之日。如果說吊腳樓技術只是便于江湖流傳的綽號，那么學名應該叫做彈簧圈支撐技術或擴大成籃技術。技術規(guī)范草擬如下，供商榷： ① 適應證：分叉部寬頸動脈瘤。② 目的：在姑息性或根治性栓塞動脈瘤的同時，保護動脈瘤毗鄰的分支或邊支。分支和邊支區(qū)別何在呢？個人理解并沒有本質區(qū)別，非要較真，那么可以說，分支是平等的，如前交通動脈連接的雙側大腦前動脈A2段，大腦中動脈M1段分叉后的上、下干，基底動脈頂端發(fā)出的雙側大腦后動脈；邊支是隸屬的，如眼動脈、后交通動脈或脈絡膜前動脈之于頸內(nèi)動脈，豆紋動脈之于大腦中動脈M1段，小腦后下動脈之于椎動脈。 ③ 操作要點：→ 擴大成籃，即首發(fā)比動脈瘤直徑稍大的三維彈簧圈，在瘤腔內(nèi)貼壁成籃（吊腳樓的樓）的基礎上，允許彈簧圈的一到兩個環(huán)甚至一叢環(huán)（吊腳樓的腳）支撐入載瘤動脈。支撐點位于跟動脈瘤頸相向的動脈分叉處，或某一分支或邊支內(nèi)。一叢環(huán)到底是多少環(huán)呢？好像很難量化，我只能說，越少越好，以不阻礙撐入動脈的血流為準。大家注意“支撐”這個措辭，是指彈簧圈突入載瘤動脈的環(huán)要有足夠的直徑觸壁，而不是如水草般漂浮在血管腔內(nèi)。→ 在成籃彈簧圈的支撐和限制下，后續(xù)彈簧圈得以羈留于瘤腔（吊腳樓的樓），不再進一步累及撐入動脈，直至瘤腔填塞滿意。→ 吊腳樓技術大多情況下需要雙微導管、球囊或支架技術的配合。應用雙微導管技術時，一根微導管主要用于擴大成籃，另一根微導管主要用于填塞瘤腔；或者雙微導管輪流協(xié)同構建吊腳樓的樓和腳。球囊或支架一般用于保護載瘤動脈主干或某一分支，邊支或另一分支則依靠吊腳樓技術維護。 ④ 抗血小板藥物：→ 如果患者存在抗血小板禁忌，如合并慢性或應激性胃潰瘍，或需要腦室穿刺、氣管切開等其它干預措施，則使用吊腳樓技術時盡量將支撐入載瘤動脈內(nèi)的彈簧圈控制在三個環(huán)以內(nèi)，接近挎包或戒指的樣式，以豁免術后抗血小板的必要；→ 如果患者不存在抗血小板禁忌，則還是建議術后常規(guī)給予單抗或雙抗。 前述例1為高齡患者，處于SAH急性期，故一期采用吊腳樓技術消滅子瘤，對寬頸的母瘤只是行姑息栓塞，二期可望以支架輔助彈簧圈根治。但更多情況下，吊腳樓技術輔以雙微導管或支架技術，完全可以實現(xiàn)復雜動脈瘤的一期根治。先舉例說明雙微導管結合吊腳樓技術的應用。 例2，女，82歲，因突發(fā)頭痛1天于2011年10月11日收入院。高血壓病史5年。查體：神清語利，頸強2橫指，余無明顯陽性體征。腦CT示SAH： 10月15日行DSA+介入治療。術前右頸內(nèi)動脈和左頸內(nèi)動脈造影示前交通動脈瘤（紅箭），雙側大腦前動脈A1段均發(fā)達，但動脈瘤的局部解剖關系不清晰：當找到合適的工作位（LAO 14°+CAUD 17°）時，解剖關系就明確了，前交通動脈瘤騎跨雙側大腦前動脈A2段起始部，寬頸，頂端有小子瘤，呈草原蒙古包狀：擬行雙微導管技術栓塞。雙側股動脈穿刺，兩根6F ENVOY導引導管分別置入雙側頸內(nèi)動脈；工作位路圖指示下，兩根Echelon-14微導管，頭端均塑成S形，在SilverSpeed-14微導絲引導下，分別經(jīng)左側和右側頸內(nèi)動脈入路超選入瘤腔；經(jīng)右側頸內(nèi)動脈入路的微導管送入首枚彈簧圈（QC-5-10-3D）后，分別行雙側頸內(nèi)動脈工作位造影示彈簧圈擴大成籃滿意，瘤開口處各有一環(huán)彈簧圈支撐入雙側A2段（紅圈），但未影響血流：將首枚彈簧圈成籃后的雙側頸內(nèi)動脈工作位造影利用PS合成，便于我們更加明確動脈瘤跟雙側A1-A2交界處的解剖關系；雙側頸內(nèi)動脈置管的目的也是為了避免過度栓塞：進而經(jīng)兩根Echelon-14微導管交替送入6枚彈簧圈（QC-4-8-3D，QC-3-8-3D，QC-3-8-3D，QC-3-8-3D，QC-3-8-HELIX，QC-2-8-HELIX），行雙側頸內(nèi)動脈工作位造影示動脈瘤完全閉塞，雙側A2段及前交通動脈均保持暢通；蒙片可見彈簧圈致密聚積于瘤腔內(nèi)，各有一個環(huán)支撐入雙側A2段起始部，有一叢環(huán)支撐入前交通動脈內(nèi)：術后雙側頸內(nèi)動脈工作位造影蒙片的合成圖能更清晰顯示前交通動脈復合體內(nèi)的彈簧圈分布，致密部分位于瘤腔內(nèi)，相當于吊腳樓的樓；松散部分位于前交通動脈和雙側A2段起始部，相當于吊腳樓的腳：術后雙側頸內(nèi)動脈正、側位造影，Perfect：例3，女，51歲，因突發(fā)頭痛5天于2011年11月19日收入院。高血壓病史。查體無明顯陽性體征。腦CT示SAH；CTA示前交通動脈瘤： 11月24日行DSA+介入治療。術前右頸內(nèi)動脈造影顯示前交通動脈瘤，瘤頸包繞前交通動脈復合體，右大腦前動脈A2段雙干，右干提前分叉為胼緣動脈和胼周動脈（示意圖）；左頸內(nèi)動脈造影示左大腦前動脈A1段不發(fā)育：擬行雙微導管技術栓塞。6F Envoy導引導管送入右頸內(nèi)動脈；工作位（正位+湯9°）路圖下，兩根Echelon-10微導管分別在SilverSpeed-14微導絲引導下先后超選入瘤腔；經(jīng)雙微導管交替送入15枚彈簧圈：工作位蒙片可見頭兩枚彈簧圈在瘤腔內(nèi)擴大成籃，有一叢環(huán)支撐入前交通動脈復合體，形成吊腳樓的腳，不影響血流；其余彈簧圈均聚積于瘤腔內(nèi)，形成吊腳樓的樓：術后右頸內(nèi)動脈工作位和其它角度造影示動脈瘤完全栓塞，前交通動脈暢通：例4，男，80歲，因突發(fā)頭痛3天于2019年10月10日收入院。高血壓病史。查體無明顯陽性體征。腦CT示SAH：于10月12日行DSA+介入治療。術前左頸內(nèi)動脈造影示左后交通動脈瘤，后交通動脈發(fā)達；結合左椎動脈造影中左大腦后動脈P1段缺如，判斷左大腦后動脈為胚胎性，提示左后交通動脈的保護非常重要：左頸內(nèi)動脈造影三維重建下測量，動脈瘤大小5.04 mm×6.25 mm×7.46 mm，頸寬5.71 mm：動脈瘤體積約123.04 mm3：左頸內(nèi)動脈工作位（左斜55°+瓦21°）造影能更清晰顯示動脈瘤跟后交通動脈以及頸內(nèi)動脈主干的解剖關系：擬行三微導管技術栓塞術，工作位路圖指示下，三根微導管，一根為直頭送入瘤腔上部（Excelsior SL-10，a管），一根頭端塑成C形送入瘤腔下部（Echelon-10，b管），一根頭端塑成豬尾形偕同Synchro-14微導絲送入后交通動脈（Echelon-10，c管）： →經(jīng)a管送入QC-5-15-3D； →經(jīng)b管送入QC-4-12-3D，兩枚彈簧圈擴大成籃，有數(shù)環(huán)彈簧圈支撐入后交通動脈： →經(jīng)b管送入QC-3-8-3D； →經(jīng)a管送入QC-3-8-3D： →經(jīng)b管送入APB-2-8-HX-ES； →經(jīng)a管送入Target Helical Ultra-2-8； →經(jīng)b管送入Target Helical Ultra-2-8，MicroPlex10-1.5-3-HyperSoft Helical； →經(jīng)a管送入Target 360 Nano-1-2 可見瘤體下緣空虛，仍有造影劑進入（紅箭）： →將b管和保護后交通動脈的c管撤出，用Synchro-14微導絲引導a管超選入瘤體下緣空虛處（紅箭）；→經(jīng)a管送入最后兩枚彈簧圈（QC-1.5-2-HELIX，MicroPlex 10-1-3-HyperSoft Helical），蒙片可見瘤體下緣空虛處也被填滿（藍箭）： 術后左頸內(nèi)動脈工作位和側位造影示后交通動脈瘤完全閉塞，載瘤動脈暢通；蒙片可見瘤體被致密栓塞，彈簧圈有一叢環(huán)支撐入后交通動脈，形成吊腳樓的腳，未影響后交通動脈血流： 計算該動脈瘤的栓塞體積比為40.91%，因彈簧圈總體積包含了后交通動脈內(nèi)一叢彈簧圈的體積，故實際栓塞體積比要略小一些，但肯定也屬于致密栓塞了：術后24小時復查腦CT未見左枕葉梗塞；CTA見左側大腦后動脈顯影： 術后一度神經(jīng)系統(tǒng)無明顯陽性體征，但因墜積性肺炎行氣管切開，轉呼吸科長時間治療肺炎后帶氣管套管出院。術前4小時給拜阿司匹林300 mg、波立維300 mg頓服，術后次日起常規(guī)雙抗（拜阿司匹林100 mg qd，波立維75 mg qd），1個月后停波立維，拜阿司匹林長期用。10月28日述視物模糊，查體示右側同向偏盲，四肢活動正常；復查腦CT示左枕葉梗塞： 復習栓塞術后即刻蒙片，感覺彈簧圈支撐入后交通動脈壺腹的環(huán)即吊腳樓的腳（紅箭）過于密集，雖然當時未影響血流，并且術后常規(guī)給予雙抗，但還是未能擺脫梗塞的后果。這警示我們，使用吊腳樓技術，吊腳樓的腳要盡量稀疏。吊腳樓難以完成的任務，就果斷交給支架；或者說，如果支架置入需要保護的分支或邊支在操作上可行，就摒棄可控性相對較差的吊腳樓技術。 例5，女，67歲，因突發(fā)頭痛伴一過性意識不清1小時于2018年6月23日收入院。高血壓病史。查體：神清語利，頸抗三橫指，余無明顯陽性體征。腦CT示SAH，出血量雙側基本對稱： CTA示左后交通動脈瘤（藍箭）和右大腦中動脈分叉部動脈瘤（紅箭）： 6月27日行DSA+介入治療。術前左頸內(nèi)動脈造影三維重建示左后交通動脈瘤，瘤頸處有微小子瘤（紅箭）： 右頸內(nèi)動脈造影三維重建示右大腦中動脈分叉部動脈瘤，形態(tài)欠規(guī)整： 右頸內(nèi)動脈工作位（左斜77°+瓦9°）造影顯示瘤頸主要累及分叉后上干： 因無法確認兩個動脈瘤哪個是責任病灶，故計劃一期一網(wǎng)打盡。先處理帶子瘤的左側后交通動脈瘤，以LVIS支架輔助彈簧圈栓塞，因不涉吊腳樓技術，故此處不贅述；接著處理右側中動脈分叉部動脈瘤，以雙微導管技術栓塞。右頸內(nèi)動脈工作位（左斜78°+瓦11°）路圖指示下，兩根Echelon-10微導管（一根為直頭，一根頭端塑成C形）分別在Traxcess-14微導絲引導下先后超選入瘤腔： 經(jīng)雙微導管各填入一枚彈簧圈，規(guī)格均為MicroPlex 10-3-6-Cosmos，兩枚彈簧圈相互交織，擴大成籃，有幾個環(huán)支撐入中動脈分叉部上干：繼續(xù)經(jīng)雙微導管交替填入5枚彈簧圈（MicroPlex 10-2.5-4-Cosmos，MicroPlex 10-2-4-Helical，MicroPlex 10-2-4-Helical，MicroPlex 10-1.5-4-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-1.5-4-HyperSoft Helical），致密栓塞瘤腔：術后右頸內(nèi)動脈工作位造影顯示動脈瘤完全閉塞，蒙片可見彈簧圈有一叢環(huán)支撐入大腦中動脈分叉部上干，相當于吊腳樓的腳，未影響分叉后血流： 術后患者復蘇順利，神清語利，四肢活動好。吾連夜由赤峰返京，到小區(qū)時已值丑時，望月皎皎，夏風熏熏，草木茵茵，心曠神怡。 吊腳樓技術可謂，十年窗下無人問，一舉成名天下知。欲知后事如何，且聽下回分解。

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顱內(nèi)動脈瘤栓塞時彈簧圈的選擇——第三十二回 吊腳樓技術今生

天壇呂明手術筆記

顱內(nèi)動脈瘤栓塞時彈簧圈的選擇——第三十二回吊腳樓技術今生