天幕瘺之巖上竇瘺婷婷 <p>硬腦膜動靜脈瘺（DAVF）占所有顱內血管分流性病變的10%~15%，而天幕硬腦膜動靜脈瘺(TDAVF)有的文獻報道僅占DAVF的4%(1)，有的報道占8%，天幕瘺病人的病情呈進展性，97%的病人是以腦出血或者局灶性進行性神經功能缺損發現的(2)。因此，這類病變一經診斷，應采取更加積極的治療形式。 </p><p>天幕瘺的分型 </p><p>Lawton(3)根據瘺口位置、涉及的靜脈竇及靜脈引流方向將天幕瘺分為6型。 </p><p>1型：GalenDAVF，瘺口位于天幕切跡后緣中線，引流至Galen靜脈，可向幕上、幕下靜脈逆流； </p><p>2型：直竇DAVF，瘺口位于鐮幕交界處中線，引流至直竇，可出現幕下靜脈逆流； </p><p>3型：竇匯區DAVF，瘺口位于鐮幕交界處后份，引流至竇匯，可有幕上、幕下靜脈逆流； </p><p>4型：天幕竇DAVF，瘺口位于天幕體部，引流至天幕竇，可幕上逆流至枕靜脈（所謂側竇區的瘺常常存在竇前間隙，不知是不是此處的天幕竇）； </p><p>5型：巖上竇DAVF，瘺口位于小腦幕與顱中窩硬腦膜交界處，引流至巖上竇，可幕下逆流至巖靜脈及其分支。 </p><p>6型：天幕緣DAVF，瘺口位于小腦幕游離緣，引流至中腦、橋腦周圍靜脈。</p> <p>圖片的分辨率不知為何這么低，但已經是文獻原圖引用了。A-F對應上圖的1-6</p> <p>最近遇到并收集了3例天幕瘺，且都屬于3型（巖上竇DAVF），因此著重總結了巖上竇DAVF的供血、靜脈引流特點，以及與巖上竇相連的巖靜脈屬支，再加上這3例手術中都有意想不到的地方，一并總結如下。</p> <p>首先看看巖上竇的變異：外側型、內側型、全程型</p> <p>再看看幕上、幕下靜脈之間最重要的一個溝通支：中腦外側靜脈（LMV），連接了基底靜脈（BV）和巖靜脈（PV）</p> <p>接著看看巖靜脈到底有哪些屬支：中腦外側靜脈（LMV）、橋腦小腦裂靜脈（V of Cer. Pon. Fiss）、橋橫靜脈（Trans.Pon.V）、橋腦三叉靜脈（Pon.Trig.V）</p> <p>Case 1 男 33歲 突發頭痛頭暈13天入院 </p><p>2年前患者因“右側面癱”于外院就診，診斷右側橋小腦區血管畸形伴出血，行伽馬刀治療。這個病人雖然尚未出現脊髓相關癥狀，但已經可以見到脊髓的靜脈引流了。</p> <p>這個病人沒有用雙C，但是雙側穿刺了，后循環置管監測了</p><p>腦膜中入路，想說的都在視頻里，因為沒用雙C，術中換角度的過程中錯失良機</p><p>靜脈去了幾次膠，就一直反流，直到中途血管破了，膠直接出來一片，因為等待時間不久，并不認為是管子破了</p><p>術中造影，靜脈出口就差那么一點點就可以完全閉塞了，這個時候腦膜中被打破了，也不往前彌散</p><p>椎動脈造影也還有殘留，但主要是ICA的下外側干殘留供血，就拔了腦膜中的管子，準備重新找路徑。</p><p>拔出來的管子證實并沒有破，確確實實是腦膜中被打破了。這個病人后面選了咽升入路，但打膠關鍵時刻病人麻醉醒了，麻醉再次加藥后咽升再也不往前走了，不得已放棄咽升，進ICA的下外側干直接閉塞血管，也不求彌散，考慮瘺口參與流量很低，同時靜脈造影劑很緩慢了。</p><p>術后頸總以及椎動脈造影（VA沒放圖）瘺口是完全不顯影了，但靜脈出口嚴格意義上講并沒有完全封死，所以這個病人后期隨訪值得關注。這個病人奇怪的是腦膜中打膠為什莫會破，而且還不止一個地方破了，腦膜中血管脆性這么大是否跟之前做過伽馬刀相關？</p><p>術后掃了個CT想看看膠到底破到哪里去了</p> <p>Case 2 男 56歲 發現左側硬腦膜動靜脈瘺4年入院</p><p><br></p><p>4年前因頭痛入院，于當地醫院做過一次介入治療。</p> <p>這個病人用了雙C，但沒有雙側穿刺監測后循環供血，后循環有AICA的分支供血，術前記了ICA和后循環供血的骨性標志。腦膜副A入路，術前微導管造影沒認識到的是腦膜副A和ICA的下外側干近端有吻合，且第一把沒有踩側位空白路途，所以第一把膠就打到了下外側干，沒認識到吻合過去了，術中打膠時看起來很像飄到了靜脈，驚險了！側位一看才曉得膠已經在ICA入口的邊緣危險的試探……</p> <p>術前側位造影沒認識到這兒，同時疏忽沒有踩側位路途</p> <p>Case 3 男 44歲，突發左側面肌痙攣4月入院</p><p>術前磁共振和CTA如下</p> <p>這個病人也是雙C，但沒有雙側置鞘</p><p>想說的想問的都在視頻里</p><p><br></p> <p>有興趣的可以回答一下打膠側位最后那一下去哪里了??????</p> <p>還有術前椎動脈造影有個等腰三角形的結構存在，術后為什莫看不到了????</p> <p>1. Cannizzaro D, Brinjikji W, Rammos S, Murad MH, Lanzino G. Changing clinical and therapeutic trends in tentorial dural arteriovenous fistulas: A systematic review. Am J Neuroradiol 2015;36:1905-1911 </p><p>2. Kim HJ, Yang JH, Lee HJ, Lee HJ. Tentorial dural arteriovenous fistula treated using transarterial onyx embolization. J Korean Neurosurg S 2015;58:276-280 </p><p>3. Barrow DL, Solomon RA, Kim L, Spetzler RF, Ogilvy CS, Fernandez-Miranda JC et al. Tentorial dural arteriovenous fistulae: Operative strategies and microsurgical results for six types - comments. Neurosurgery 2008;63:124-125</p>