肝尾狀葉解剖

胃腸外科醫生王長友

尾狀葉可分為三部分</h3>（1）Spiegelian葉：位于小網膜后方，延伸到肝后下腔靜脈的左側和靜脈韌帶的左側。靜脈韌帶自門脈左支發出，從尾狀葉前面跨過，止于中肝靜脈和左肝靜脈共干后方的下腔靜脈。</h3>（2）腔靜脈旁部：走行在肝后下腔靜脈的前方，Spiegelian葉的右側，緊貼肝右和肝中靜脈。</h3>（3）尾狀突：位于下腔靜脈和前方相鄰的門靜脈之間的小突起，恰好位于腔靜脈旁部的右側。</h3>Couinaud將肝臟劃分為主體和背扇區，主體包括2-8段，背扇區包括1-9段，這兩段以中肝靜脈為分割線。背扇區位于肝靜脈(右、中和左)和肝后下腔靜脈之間，向前與7段、8段和4段相連(從右至左)。背裂將部分4段的后面與1段分隔開。從肝臟的右側面觀，背扇區位于一矢狀軸段后下方。此軸起始于三條肝靜脈(右、中和左)匯入下腔靜脈水平，經過門靜脈分叉處，到達肝臟下面。</h3>從肝臟下面觀，1段在肝中靜脈的左側。他大致是Spiegelian葉相當，但要稍大一些。9段位于肝中靜脈的右側，可分為9b段(位于肝右靜脈和肝中靜脈之間)，9c段(位于肝右靜脈下方)和9d段位于肝右靜脈后方)。腔靜脈旁部以及尾狀突組成了9段。</h3>尾狀葉由肝動脈和門靜脈的分支供血，并有膽管的分支引流。這些血管膽道分支形成了尾狀葉門管三聯。</h3>圖3-9顯示了尾狀葉門靜脈分支的常見類型。每個靜脈的分支在分出后旋即被一個 Glisson鞘所包繞。雖然尾狀葉的動脈和膽管在進Glisson鞘之前的肝門板處即發生分支。但門靜脈的分支與動脈和膽管分支還是一起形成了 Glisson三聯。</h3>Spiegelian葉通常由兩個(可融合形成一個)尾狀葉門管三聯(最常見起源于左門管三聯)供應。</h3>腔靜脈旁部通常由一或兩個起源于右后區肝蒂或門管三聯主干分叉處的血液供應。</h3>作為供應尾狀葉的門管三聯的主要組成部分，門靜脈血供的變異是十分常見的，如圖3-10所示。</h3> 臨床意義</h3>由于尾狀葉不同部分由不同門管三聯供應，部分尾狀葉切除是可行的。</h3>尾狀葉門管三聯的類型變異很常見，血管和膽管從尾狀葉的一個部分穿到另一個部分中。</h3>對尾狀葉進行橫斷，如果不注意處理切開后尾狀葉的創面，可能會導致出血和膽瘺的問題。</h3>對尾狀葉進行橫斷后，如果累及供應此部分尾狀葉的門管三聯，則剩余的尾狀葉可能會發生缺血。</h3>由于進入尾狀葉的膽管與肝門部膽管的分叉很接近，因此肝門部膽管癌多較早累及尾狀葉。根治性切除肝門部膽管癌應聯合尾狀葉切除。</h3>尾狀葉的靜脈引流尾狀葉的靜脈回流是從肝短靜脈直接回流到下腔靜脈。通常在下腔靜脈右側有2到4條較粗的靜脈。較粗的肝短靜脈經常出現在尾狀葉的下或中分之一，但幾乎不會出現在上三分之一。引流尾狀葉上三分之一的肝短靜脈的小分支，有時匯入肝右靜脈或下腔靜脈，但這些分支太小，在手術時基本沒有意義。下腔靜脈左側也有2到4條較粗的肝短靜脈。因肝短靜脈通常分布在下腔靜脈的兩側，故可以在大多數患者的兩側肝短靜脈間到上方的肝右和肝中靜脈間中建立一條安全的無血管通路。</h3>Belghiti在右/左肝切除術中應用的懸吊技術正是利用這一解剖特點，如圖3-10所示。</h3> </h3>尾狀葉中的膽管分支</h3>Spiegelian葉中通常有2到3支膽管的分支匯入到左肝管中。腔靜脈旁部通常有2到3支膽管的分支注入右后區膽管。腔靜脈旁部靠近中肝靜脈的膽管分支偶爾會引流至左肝管。尾狀突通常引流至右后區膽管(圖3-12)。</h3> </h3>肝-腔靜脈韌帶</h3>這是一條纖維組織條帶，偶爾會被肝臟組織橋所替代。在右側，它起始于右后肝，正好處于肝右靜脈從下腔靜脈分出水平的下面。在這一水平由于這三種結構(下腔靜脈，右肝靜脈和肝-腔靜脈韌帶)緊靠，游離右半肝后右肝上抬，肝-腔靜脈韌帶被拉直，使得下腔靜脈的右側面和右肝靜脈向內受壓(圖3-13)。</h3> 為了解剖肝右靜脈，術中將肝臟的牽拉解除后，進行鈍性分離，并將下腔靜脈的右側壁輕輕推向左側，以便分離肝-腔靜脈韌帶。對此韌帶進行鉗夾，分離并結扎，因為韌帶內可能有粗的肝靜脈。只有在完成了此步驟之后オ能從下方接近肝右靜脈。然后沿下腔靜脈前面鈍性分離至肝右靜脈左側，接著解剖肝右靜脈，放置阻斷帶(圖3-14）。</h3> 肝-腔靜脈韌帶包繞下腔靜脈，在靜脈的左側可以顯示。在下腔靜脈左緣的前外側面，它與尾狀葉融合。此韌帶將尾狀葉和下腔靜脈連接在一起。尾狀葉切除術術中游離尾狀葉時，需要將其分離（圖3-15)。</h3><a href="http://www.xsjgww.com/c/1933182/?v=5.5.5" target="_blank" class="link"> 胃腸外科醫生王長友專欄</a> </h3> 腹部外科解剖學-6-肝臟-解剖</h3><a href="https://mp.weixin.qq.com/s/Owp6POUPgBQvfkGRDupDbQ" target="_blank" class="link"> 肝臟解剖</a> </h3> </h3><h3></h3><h1></h1><h3><ul><li style="text-align: center;">知識點</li></ul><ul><li>尾狀葉分為3部分: Spiegelian葉、腔靜脈旁部、尾狀突</li></ul><ul><li>臍裂:分開3段和4段，是肝臟下表面的形態學標志</li></ul><ul><li>靜脈韌帶裂：是肝圓韌帶裂的延續</li></ul><ul><li>背裂：將4段與1段分開</li></ul><ul><li>Healey動脈膽道系統分段方法和 couinaud門靜脈分段區別就是左肝的分段有差別</li></ul><ul><li>下腔靜脈右側有2到4條肝短，較粗的一般在尾狀葉中下三分之一，其上三分之一的肝短較細可匯入肝右靜脈或者下腔靜脈，太細，手術時沒多少意義。</li></ul><ul><li>下腔靜脈左側也有2到4條較粗肝短，所以肝后隧道在肝右和肝中靜脈之間。</li></ul><ul><li>肝-腔靜脈韌帶其包繞下腔靜脈，在其左、右側都可以看見左側的肝-腔靜脈韌帶將尾狀葉和下腔連在一起。</li></ul><ul><li>膽管以橢圓形多見，圓形少見，其下面通常對應相應的動脈。</li></ul><ul><li>肝門板系統: glisson囊與肝臟下表膽管和周圍結締組織鞘相互融合而成。couinaud認為膽管和動脈位于肝門板系統中，門靜脈被獨立的疏松結締組織包圍。其包括：門板、膽囊板、臍板。</li></ul><ul><li>Rouviere溝：前方5段和后方6段的分界標志</li></ul><ul><li>下降肝門板：在4段的基底部切開 glisson鞘，鈍性分離肝門板。</li></ul><ul><li>肝門板：上界是肝4a段，右界是膽囊板和綢式溝、左界是臍板</li></ul><ul><li>肝門部 glisson鞘膽管的位置最高</li></ul><ul><li>肝外門管三聯包括由結締組織和腹膜包裹的門靜脈、膽管、肝動脈。但是 glisson鞘僅指越過肝門肝內的 glisson囊。</li></ul><ul><li>肝門區門靜脈分3型：正常型、三叉型、右前匯入左支型</li></ul><ul><li>肝動脈變異：正常型、肝右發自腸系膜上、肝左發自胃左、肝總發自腸系膜上</li></ul><ul><li>門靜脈左支臍部走形于肝圓韌帶裂中。切左外葉時，要沿著臍裂的左側5mm切，以免損傷門靜脈左支臍部。</li></ul><ul><li>選擇性入肝血流阻斷：優點是未阻斷肝臟無缺血，缺點是未阻斷的肝臟創面會有持續的出血。在肝門處最好進行阻斷，可以行鞘內阻斷，分開肝動脈、膽管、門靜脈。在肝內途徑最好使用筋膜外途徑。</li></ul></h3>

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肝尾狀葉解剖

胃腸外科醫生王長友