顱腦手術止血問題

劉洪泉

顱腦手術止血問題作者劉洪泉顱腦止血也許是神經外科最為棘手的問題，止血好不好對手術的效果最為關鍵，作者積累了一些經驗，今天借疫情期間靜坐于辦公室和大家小敘，探討一些止血問題，對自己有一些幫助給個點贊，無助者就當閑聊。一、    頭皮止血在頭皮切開之前我們經常用副腎鹽水進行浸潤，但是注射到什么位置確實很有講究，當然是注射到手術區域，切口線上一定將副腎鹽水注射到皮內、不僅發揮副腎使血管痙攣的作用，同時依靠注入水的壓力、使血管閉塞，其它手術區注入到皮下以便皮下分離。當你切開皮膚時，你會發現切口比較干凈，僅有被切斷的小的動脈斷支裸露在切口兩側，這時你用10-15功率（以下均為蛇牌雙極電凝）將其燒閉，對于這種動脈出血不可直接上頭皮夾止血，否則手術完畢后皮膚已經沒有副腎鹽水給予的壓力、副腎攣縮血管的作用已經失效，動靜脈一塊出、動脈斷端縮到皮內，止血就很困難。二、    好的顯露是止血的前提一個神經外科醫生要想術野清晰可見，除了要掌握神經解剖學知識外，選擇好體位、正確的入路方式尤為重要。記得10年前我的一位學生做一例較小（<3cm）的顳窩腦膜瘤，采用側臥位上頭架，頭部向下仰角較大，當我指出他的問題所在時，結果在處理腫瘤基底部時翻向顳部的顳肌和顴骨擋住了視野，出了近1000ml血，花了一個多小時也沒有止住血，最后不得重新擺放體位，顯露出血的視野，很簡單將血止住。因此我們決不能輕視擺放體位，正確選擇入路方式，充分評估術野達到的方位，在處理深部病變時，千萬不能輕易處理野外的病變，更不能生拉硬拽，即使拽斷一個很小的動脈就會產生不可估量的后果，一切處理控制在術野之內，結果絕對在掌握之中。三、    用好明膠海綿明膠海綿在神經外科手術是不可缺少的止血材料，對于靜脈竇出血進行壓迫止血、創面滲血貼敷這是我們常規止血方式，但是明膠海綿應用有更好的應用方式，下面介紹一個案例，這是一例基底部位于橫竇的腫瘤，術中發現供血極為豐富的血管外皮腫瘤（如圖所示），腫瘤突入到橫竇內，而且此側為主要引流靜脈血通道，對側橫竇基本不發育，斷竇切除腫瘤會造成嚴重后果，只能沿橫竇切除腫瘤，但是單純用電凝止血遇到前所未有的困難，腫瘤組織呈海綿狀，只若是用電凝燒灼腫瘤組織，就可招來難以控制的出血，然而我們使用電凝鑷夾持黃豆大小含水的明膠海綿，墊敷在腫瘤組織表面進行燒灼（功率15），結果止血效果非常奇特，就這樣一個毫米的逐漸將腫瘤斷離橫竇。這個方法也可用于靜脈竇小的裂隙出血，單純壓迫、或單純電凝止血不滿意的。有時候我們在分離動脈時，小的分支從主干貼壁斷離，主干需要保留，你可使用電凝鑷夾持含水的明膠海綿，大小根據裂孔或動脈主干所決定，功率為6，假如止血仍然不滿意，你用臨時動脈瘤夾進行阻斷，然后重試，這里需要注意的是當夾持含水的海綿時先燒灼一下，使海綿與電凝鑷略有粘連，不然會很容易被血沖走或被吸引器吸走。我把這種技術叫做“海綿電凝”技術，實際上與國內外采用的“不潔電凝”大致相同。四、    活用雙極電凝及吸引器雙極電凝及吸引器兩件工具是神經外科手術中必不可缺少的兩件工具，上個世紀末你經常會看到手術中會有三個人的身影，那就是一人拿吸引器、一人持雙極電凝、另一個持取瘤鉗，三個人很難做到協調一致，在上個世紀九十年代，王忠誠教授大力推廣神經外科顯微技術，同時受Yasargil教授神經外科顯微外科技術的影響，現在右手持雙極電凝，左手持吸引器的操作方法已經達到共識，在使用兩件器械本身賦予的功能外，相互配合，同時起到腦壓板作用，無需自動牽開器，這就是我們神經外科顯微手術中的“無牽拉技術”。在赫爾辛基顯微神經外科手術中經常用到雙極鑷來探査、剝離組織與解剖層面。雙極鑷可以自然張開，只要力道合適，就可用于打開蛛網膜下腔，分離膜性結構，瘤內灼燒軟化瘤組織為瘤內切除創造條件，利用其電凝功能在膠質瘤內部銳性分離瘤組織或者止血。Hernesniemi教授一般使用兩種長度的雙極顳。每一種長度都分尖頭和鈍頭兩種。如果需要還有其他長度的，但是大部分情況下，這兩種長度的就足夠用了。在需要進行反復電凝的情況下，如在膠質瘤或動靜脈畸形手術中，需要交換使用兩個或多個同一種的雙極鑷，因為洗手護士要反復清洗雙極鑷以節約時間。雙極鑷還可以有其他用途。它的尖部可以用作剝離子，它可以軟化電凝腫瘤組織，手柄部分可以當作微塑腦壓板來用。保持尖部干凈對于在高倍鏡下進行自然縫隙的剝離是很重要的。有角度的或者彎塑雙極鑷可用于很難接觸的角落位置，如嗅溝。使用雙極鑷進行鈍性剝離在大部分動脈瘤和腫瘤人路的顯微手術錄像中都可以見到，允其在分離外側裂、小腦橋腦角、縱裂入路時最為常見。雙極鑷有張開的自然趨勢，可以用來有效、柔和地分離組織間隙。這種方法如同鈍性剝離法一樣，是使用鈍頭雙極鑷分離組織層，如蛛網膜層，或者腫瘤腦紺織交界面。或者使用尖頭雙極鑷切開組織平面進行分離，如打開終，雙極鑷還可以通過柔和按壓血管來評估測量血管韌性或者用雙極鑷的頂部按壓在動脈瘤或其他病變評估其韌性。進行電凝時，保持雙極鑷的兩個頭部之間細小的間隙是很重要的，這樣才能進行充分電凝，而且最好進行短時低強度反復電凝，以減少發生燒焦的情況，因為燒焦的組織經常會覆蓋雙極鑷的頂部。這種“開合"技術即反復振蕩電凝或沿著血管根據需要進行跳躍式電凝，就如同沖洗一樣，是非常基本實用的技術。這樣可以更好地進行電凝并避免發生雙極鑷頂部的粘連。“不潔電凝”是動靜脈崎形或血供豐富腫瘤手術中使用的一種特殊電凝技術，主要在雙極鑷尖之間利用極少的周圍腦組織對血管壁幾乎缺失的細小穿通支進行電凝，即電凝效能是通過組織塊傳遞給血管并將其閉塞。五、高血壓腦出血止血123我原先任職于一家部隊三級甲等醫院，中間大約十多年沒有做過高血壓腦出血了，科里也經常發生手術后再出血的情況，最近部隊退休后轉戰于一家二級甲等醫院，做了一百例腦出血無一例發生術后再出血，這里有一些經驗之談，當我們進入血腫腔內吸出血腫時，經常會有絲絲拉拉東西吸到吸引器內，這里包含了一些出血的血管，用電凝鑷在吸引器頭進行燒灼，然后用顯微剪刀剪除，盡量避免燒灼腦組織止血，在清除血腫的過程中，經常有斷了的小動脈，這時用電凝止血即可，對于有些小動脈未斷開，針孔樣出血，動脈仍有保留價值的，我們采用“海綿電凝止血技術”進行止血。最后用棉片濕敷腦組織表面，你將會得到一個滿意的止血效果。以上方法同樣適合于膠質瘤以及分塊切除其它腫瘤，燒灼腫瘤組織是無用的，只有邊吸出腫瘤組織邊燒灼吸引器頭部，腫瘤切除完畢也就沒有出血了。最后再次聲明：本文隨筆即出，不作依據。 作者介紹：劉洪泉 1985年畢業于第二軍醫大學，原解放軍251醫院神經外科主任，現任職張家口第二醫院神經外科主任、主任醫師學術任職：原北京軍區神經外科專業第九屆、第十屆副主任委員、全軍神經外科第十屆專業委員，河北醫學分會神經外科專業常委，張家口醫學分會第四屆神經外科專業主任委員。

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