<h3><i><font color="#167efb">北大84級微信群的講座，迎來2019年的最后一期。這次是由生物系校友劉心跟大家分享對于生命終點的認識，以及什么是臨終關懷和舒緩治療。</font></i></h3><div><i><font color="#167efb"><br></font></i></div><div><i><font color="#167efb">文字的錄入、校對，是由84級校友羅金環、唐虹、蔣文、邴玉云、周瑛完成。</font></i></div> 大家好，我是84生物化學的劉心。很高興今天能夠在這里，和大家一起專門討論這個話題。我首先感謝我們的羅新同學，還有我們原來的班長韓利民同學，介紹我在這里和同學們一起分享。也謝謝在座同學們，在這個星期五從忙碌的生活中和工作中，抽出時間來參加這個討論。<br><br>我先自我介紹一下吧。首先我想提一個建議，就是我前面聽了很多很好的座談，但是，除了生物系的同學之外，我把主講人的名字和臉都沒有聯系上。所以我建議，如果方便的話，是不是以后每一個演講的同學能夠先發一個自己的照片，這樣我們才能夠跟人名和臉聯系上。因為我們沒有視頻，這樣的話能夠形象一點。<br><br>這個是我發的近照。 <h3><font color="#010101">我是八八年來到美國。我先做生物化學的研究生，拿到PHD以后，我就改學醫學。那么一路走來就是Medical School，然后Residency，然后Fellowship。我現在是在芝加哥的西北郊做癌癥血液?？频尼t生。我這一行主要是診斷和治療癌癥和血液病。</font></h3> 那么腫瘤學、血液學領域現在還是非常激動人心的。因為有很多的生物學、免疫學的發現被越來越多的應用在這方面的疾病的診斷和治療上，所以要講的東西還是有很多的，也很有意思的。我跟韓利民同學還有羅新同學商量，覺得講“臨終關懷”這個題目，目前同學們的需要可能更多一些，而且能夠讓一些沒有醫學背景同學也可以參加討論探討。所以就采用了這個題目。如果大家今后對于癌癥、血液這方面有什么問題有什么要求，想要單獨專門討論的話，我會盡量的準備。<div><br>還有一個就是昨天我在做這個講座之前，昨天上午在網上看到民航醫院的楊醫生的不幸。那么對方只是一個95歲的老人，已經是長期沒有什么生活質量。最后造成這個不幸事件，我想很大程度也是由于國內的很多人對于死亡這個問題還是沒有很好的認識，沒有很好的接受。那么發生這個不幸，是很讓人覺得難過也很可惜，那么我覺得更應該能夠讓這個題目能夠在國內更多的普及，所以我覺得還是有講這個題目的必要。</div> <h3 style="text-align: center"><b>一、從醫生的角度看待死亡和不治之癥</b></h3> <div><font color="#167efb">古今中外對于死的看法</font><br></div><div><b><br></b></div><div> “未知生，焉知死” -孔子</div><div><br> “人固有一死，或重于泰山，或輕于鴻毛”-司馬遷</div><div><br> “It is not death that a man should fear, but he should fear never beginning to live”-Marcus Aurelius</div><div><br> “Give me liberty, or give me death”-Patrick Henry</div><div><br> “Unless a kernel of wheat falls to the ground and dies, it remains only a single seed. But if it dies, it produces many seeds”-Jesus Christ</div><div><br> “I don‘t mind dying, I just don’t want to be there when it happens”-Woody Allen<br><br>以上是幾例我所能想到的古今中外的一些名人對死亡的看法。應該說我們每個人對于死亡這一現象，還有死亡本身的意義的理解，都是不一樣的，因人而異，這個我覺得沒有必要尋找一個標準答案。這個也不是今天要討論的主要的內容。我本人是信耶穌的，我認為圣經對死亡這個問題做出了一個比較圓滿的答案，至少我本人是愿意接受的，如果同學想在這個問題上專門討論，我們可以再找時間。</div><div><br></div><div>但是我覺得不管怎么說，我想大家和我一樣，對于死亡都有那么一種神秘的感覺，神秘的色彩，因為我們了解得少，而且和出生是一種好的開始相比，死亡是一種結束，被認為是一種壞事。人對了解少的而且不是好的東西總是會自然而然的去躲避，越躲避就越了解得少，成為一種惡性循環。就讓死亡變得更加神秘和可怕。但是我覺得客觀的說，<b>死亡是一個再自然公平不過的事情</b>，因為我們的一生，不論是享盡榮華富貴還是經歷了苦海無邊，到最后都要面臨死亡。所以有人說，一個懂得死亡的人，才更懂得珍惜生命。這是一句很有道理的話，由此可見，我想回到今天的正題，就是從學醫的角度，我們應該怎樣看待死亡。<br><br> 回到昨天，我跟同學留的一個預習的題目。這個記得是我在醫學院念書的時候，我的一個心理學的導師，也是我本人很喜歡的一位老師，他問的這個有趣的問題。他當時沒有給這個問題有一個標準答案，但是他讓我們能夠好好的思考。因為他說對這個問題的理解，可以幫助我們成為更好的醫生。這個問題就是我昨天提出的，就是：“If everyone is going to die, why don‘t we view life itself as a terminal illness?”。翻成中文就是：我們每個人都會死亡的，為什么我們不把生命本身也看成一個不治之癥呢？<br><br>這個問題我想是可以有很多很有意思的繼續討論的，如果大家有興趣，我們可以再討論。我自己在行醫的過程中，也是經常在思考這個問題。經過多年的思考，我可能有了一個至少讓自己滿意的答案。就是要想人不把生命本身看成一個不治之癥，有兩個條件必須要滿足。第一個就是： we must not suffer，一個人不能總是生活在經受痛苦之中。比如你要是保持在疼痛之中，你就會想到自己是在癥狀之中，想到自己是得了不治之癥。第二就是： we must have hope，我們要有希望。</div><div><br>1） We must not suffer<br>2） We must have hope<br><br>作為一個醫生，面對一個患有不治之癥或者是面臨死亡的病人，我們可以不可以給他提供這方面的幫助呢？也就是說我們可不可以做一些事情比如說做一些治療，能夠讓他減輕痛苦而且給他帶來希望呢？當然是可以的。從我自己行醫的經歷中，就常有這樣的例子。比如說有的時候，一位癌癥晚期的病人，因為某些癥狀住院了，往往是因為疼痛，病人一開始都是很痛苦，就喊著: I want to die，就是自己要死。當你給他用止痛藥或者把他的一些急性的問題解決了，第二天你去看他，知道他已經好轉了，因為他開始就問你: how much time do I have now，我還能再活多長時間。</div><div><br></div><div>再一個就是一個病人的希望，希望這個東西是很活的，因人因事而異。我的很多癌癥病人最大的希望就是能夠治愈，但是有很多晚期的病人已經接受了不能治愈的事實，很多病人的希望就是能夠減少痛苦，延長生命，讓他們能夠有更多的時間和家人在一起做一些自己想做的事情。有的時候，一個即將面臨死亡的病人，他們最大的希望就是能夠看到自己的醫生和自己的家人，所有希望就是一個很活的東西。作為一個醫生，不論在什么樣的情況下，包括面對一個即將死亡的病人，都是可以幫助了解病人的希望，給他們帶來希望，這樣的情況還是很多的。</div><div><br></div><div>至于減少痛苦，主要是癥狀的控制，有很多像醫藥，甚至放射治療，物理療法，都可以很好的控制像疼痛、呼吸困難這些癥狀等等。這個我們后面會再專門講一下，當我們講到practice of hospice and palliative care 的時候會更多的講。所以還是有很多的方法可以幫助到病人，給他們減輕痛苦帶來希望。</div><div><br></div><div>所以我覺得一個好的醫生，在對待癌癥或者是其它不治之癥的病人的時候，真正應該重視的，不僅是病本身能不能治好，更重要的是能不能減輕病人的痛苦，給他們帶來希望，而這個正是我們下面要講的palliative care， hospice care 的宗旨。<br><br> 我帶過的一些醫學生和住院醫經常問我這個問題，就是為什么我要做癌癥這一科，因為這一科總是免不了要和有不治之癥或者是要和一些要死的病人打交道。我對他們的回答常常是這樣的，我讓他們數一數，在醫學里面，能夠真正治愈的疾病到底有多少？這些學生想了半天，差不多只能舉出幾例，像闌尾炎，肺炎或者是某幾個癌癥，實在是非常的少。相比之下，治不好的病，像很多的慢性病，像冠心病，哮喘病，老年癡呆，糖尿病等等。很多都是和癌癥一樣的不治之癥。但是我們可以用一些吃藥或者是其他的治療能夠穩定這些病，能夠長期地控制這些病。同樣，現在因為有了很多的很好的化療，免疫治療，靶向藥等等，不少晚期癌癥的病人的存活期都延長了，很多像癌癥晚期的病人都至少可以再活三五年甚至有的時候十幾年。已經和一些常見的慢性病其實沒有很大的差別了。另外，更重要的是，我告訴這些學生們，像我們上面講過的，人有生就有死，如果一個醫生不愿意面對和幫助即將死去的病人，那么社會里還有誰去幫助他們呢？<br></div> 講到這里，我想到一個自己最近的一個病人的例子， 我想在這里跟大家分享一下。<div><br><h3>這是一位先生，他患有四期直腸癌， 就是rectal cancer。他七年多以前來找我看病時候大概是64歲左右吧，當時他發現他的癌癥有肺和肝的轉移。我記得他剛來看我那次非常的depress, 很沮喪，因為他覺得好像自己已經活不了幾個月了，好像就很有點放棄的那種感覺。我跟他說明他這個治療還是有希望的，我讓他就是能夠接受化療，而且我勸他盡量在治療的過程當中，繼續做自己喜歡做的事情。那么他就開始了化療。治療的結果呢，其實效果不錯。它的副作用其實很小。他不僅當時能夠保持正常的生活，還能夠做許多自己喜歡的，像戶外活動，像散步，騎自行車等等。還有不少次他都還能找機會外出旅游。</h3></div><div><br><h3>那么一年，兩年，三年， 五年過去了，他的病一直都是被很好的控制。如果他不跟你講的話，外人可能根本就看不出來他有癌癥晚期的這個診斷。我跟這個病人也是成了很好的朋友，因為有很多談得來的地方。他每次來看病，就像見老朋友一樣。我們有一個共同的愛好，就是都喜歡紅酒，wine。他經常去附近的一個酒莊， 釀酒的地方，每次回來都幫我帶來一兩瓶。因為我自己喝的比較慢，所以漸漸就存了好幾瓶他送的紅酒。去年他慶祝了自己70歲的生日，很高興，全家開一個大的party?？墒遣恍业氖墙衲瓿?，他的癌癥開始惡化，最后化療沒有什么作用了。他就決定把化療停了，完了以后就開始接受“臨終關懷” 了。我當時還是繼續的能夠幫助、照顧他，直到他今年七月份去世了。他走的時候很安祥，有沒有什么太多的痛苦。</h3></div><div><br><h3>這是這位病人去世以后不久，他的太太給我寄來的一個卡片。這張感謝卡讓我覺得比較感動的，是因為她說的兩點：一個是她感到我總是盡力為她先生最大的利益著想，第二就是他覺得自己感覺不好，或者在生命最后一段時間，他都得到了很特殊的照顧。</h3></div> 我想這個成功的例子需要說明的，<b>其實醫生和病人的關系，如果搞好了應該是一個很讓人羨慕和敬佩的一種關系</b>。因為一個病人他之所以找一個醫生，而不是其他的醫生來給他看病，他是把他自己的身體，甚至是生死都交到醫生手上了。那么這么大的信任，實際上是應該讓每一個醫生都感到一種感激，甚至是榮譽的這么一種感覺。正是因為有這樣的信任，那么醫生才應該負責這個病人到底，不管是他的病好的時候，或者不好的時候，甚至是快要死去的時候。如果一個醫生在病人有好轉的時候去幫助他，和他一起分享好消息，甚至take credit, 這只是行醫的一部分。那么更多的時間，是當病人的情況沒有好轉，甚至是變壞的情況下，醫生還是沒有放棄這個病人，與他一起分擔，而且為病人的利益著想，這才是醫德的比較好的體現。<br><br>我之所以想到這個病人呢，主要是因為前不久在我們假期節日晚餐的時候，又拿出來病人給我這瓶酒。當時心里邊可以說有一種很bitter sweet 的感覺，就像是酒本身的味道一樣。不僅是因為懷念這個病人，曾經是一個像朋友一樣的這么一個人，更覺得是我發自內心想到的，就是非常感謝他對我的信任，還有上面這張卡片里面他給我的很多的鼓勵。 <h3 style="text-align: center"><b>二、Palliative/hospice care 的概念</b></h3> Palliative Care 和 Hospice Care, 我查了一下中文的翻譯，可能現在大多在國內被翻譯成為姑息治療和臨終關懷。在其他講中文的地方，像港臺地區等等，他們可能會用安寧治療和舒緩照顧比較多。我覺得姑息和臨終這兩個詞雖然翻譯的意思是對的，但是有一些負面了一點，好像是放棄的意思。我覺得Palliative Care 和 Hospice Care這兩種護理的概念，看似不同，但實際上是一樣的。這兩個概念的中心的意思，實際上就是Symptom management，緩解癥狀這個意思。 <div><br></div><div>那么西醫的治療，如果是在Palliative Care 和 Hospice Care之外呢， 都是要注重診斷病因，然后根據這個病因治療，對癥狀控制是輔助的。那么Palliative Care 和 Hospice Care的治療理念正好相反，它們是以病人的癥狀為中心，而把治療病因放在次要的位置。比如說像癌癥治療作例子：像我這樣的一般的Oncologist, 就是癌癥專科的醫生，看病人的時候，主要是要診斷他的癌癥，和治療他的癌癥。注意力是在病人得的是哪一種癌癥，哪一期，甚至像分子生物學方面的診斷都要做到。那么做了化療以后，也是主要集中在病人的腫瘤有沒有好轉， 像CT Scan 有沒有哪些好的變化。我們對病人的化療的副作用，還有病人的其他癥狀癥狀，像疼啊，惡心這些是有一定的關心的，但比起上面所說的對于癥狀的診斷和療效來說，還是把這些都放在次要的位置。那如果這個病人看一個Palliative Care 的醫生，他所注意的主要是病人的癥狀，有沒有疼，有沒有惡心，或者是其他的癥狀。對于病人得的是哪一種癌，化療對腫瘤有沒有療效，他應該也知道，但并不是他注意力的中心。所以可以看出來Palliative Care和西醫的其他?？扑坪跤幸环N互補的關系。<div><br><h3>那么下面這幾張圖片講的是Palliative Care和 Hospice Care在美國和西方的歷史。</h3></div></div> <h3><font color="#010101">上面兩張圖片，一個是講到關于Hospice這個行業的歷史。這個行業在內科和家庭醫生這科里邊是比較新的一個?？啤Ｄ敲凑嬲漠a生大概是五六十年代的時候，首先是從英國或者是歐洲那邊開始有這個概念。像Hospice這個詞，實際上是歐洲開始的，慢慢的發展到美國這邊來。80年代當時有一種運動，提倡在搞Palliative/hospice care。</font></h3> 那么在80年代末期和90年代初期的時候，hospice care開始有比較多的發展，主要當時有很多的艾滋病的病人，他們當時很多無藥可治，造成了這方面的病人越來越多。大概10年到15年左右，就是2000年以后的時候。這一行業有很大的增長，目前還是增長很大的一個?？疲驗樾枰絹碓蕉唷?lt;br><br>我自己參加Palliative/hospice care，是因為職業上的聯系。因為癌癥這個病總是要和死亡打交道。另外就是因為有一個機會，我們這里一個hospice care的agency叫 Journey Care，就是旅途的意思。在2009年他們在這邊開始需要有醫生幫忙。那么我就在2009年的時候開始，每一兩個月有一次，主要是周末,在他們的醫院里面幫助照顧一下病人。我后來就兼職成為那里的associated medical director。在2012年，我通過了Palliative/hospice care的資格考試?，F在除了在癌癥血液這方面是我的主業之外，我也兼職做一些Palliative/hospice care方面的工作。 Palliative Care 和 Hospice Care 實際上所做的事情是一樣的，區別是 Hospice Care 專門是對臨終的病人，他們一般生命存活期小于六個月，而且一定是要放棄了對病因的治療，比如癌癥病人就是要放棄了化療和放療。Palliative Care 的病人可以繼續接受對病因的治療。<div><br></div><div>這樣分的原因主要是因為Medicare 和保險公司對這兩種治療方法的付費是不一樣的，這個細節就不再仔細講了。有一個重要的概念就是Hospice Care 也就是安寧治療或者臨終關懷和安樂死是不一樣的，安樂死是使用藥物或者其它辦法促使病人提前死亡，而Hospice care是讓病人順其自然地死亡，不加速死亡也不刻意地拖長死亡的過程，而是幫助病人采取積極的態度來生活，直到死亡為止。</div> <h3><font color="#010101">在這個領域里面還有一個很重要的概念就是叫 Total Pain，中文大概可以翻譯成“全面痛苦”。一個臨終關懷的病人主要的癥狀一般就是疼，可是病人所說的痛有時候不只是身體或者生理上的疼痛，他還有心理上、精神或者靈性上，還有社交方面等這些層面的痛苦。所以對待病人的疼痛的時候也要試圖了解除了生理之外的他的一些痛苦和矛盾。這樣才能夠在比較大的程度上幫助病人。</font></h3> <h3 style="text-align: center"><b>三、臨終關懷和舒緩治療具體的實施和操作</b></h3> 下面我們講這次講座的最后一部分，第三部分，就是Practice of Palliative/Hospice care。就是說<font color="#167efb">臨終關懷和舒緩治療具體的實施和操作</font>。我們主要講在美國這邊的，因為我對國內這方面的情況不是很了解，但是我很希望了解更多，可以在后面希望和大家多多討論。<div><br></div><div>在美國舒緩治療主要分成兩種不同的情形，一種是在醫院內的，還有就是在醫院外的。醫院內的情況一般是當病人有臨時的急癥住院了，那病人的主治醫生認為病人應該適于Palliative/hospice care，那個主治醫生就會要求Palliative/hospice care的醫生來會診，開始就是整個Palliative/hospice care的團隊就會在醫院里開始形成一個治療的計劃，然后病人出院以后，可以根據病人的情況或者是繼續去病人家里，或者讓病人來診所繼續跟蹤。</div><div><br></div><div>醫院外的Palliative/hospice care，就是沒有經過醫院，而是主要就是主治醫生直接從診所里面介紹，那么這些病人一般第一次接觸他這個care是在病人的家里，或者是在診所里面。</div><div><br></div><div>Palliative/hospice care在美國得到推廣的原因不僅是能夠給病人比較密切的跟蹤，使得病人的癥狀得到很好的控制，再一個很重要的原因就是它能夠比較大程度上減少了病人再度住院的可能。這個應該不難想象，因為病人癥狀在醫院外邊得到很好的控制了，他就不會再回到醫院。</div><div><br></div><div>Palliative/hospice care主要有這樣幾類，第一類就是癌癥病人，到了最后，或者是癌癥病人在治療過程當中還有一些癥狀需要幫助的，第二種病人主要是老年癡呆的病人。第三種就是像心臟病，心力衰竭，或者是慢性阻塞性的肺病，COPD這樣的病人是比較大的一部分.</div><div><br>有臨床的數據證明了。有這個Palliative/hospice care介入，不僅提高病人的生活質量，而且能夠延長存活的時間。<br></div> 上圖是研究證明的從慢性病走向死亡的過程，有圖中這樣兩大類。第一種就是像那個鋸齒形的，就是有上有下的那個。大概像很多老年癡呆病，或者是心衰病人。他們的這個過程就是時好時壞。有的時候病的很厲害，住醫院或者是很急性的癥狀。好的時候又回到以前的水平。這樣有上有下很難預料他什么時候會走向死亡。那么這種病人一般是在Palliative Care護理下比較合適，相反第二種，是直線向下，一般像癌癥病人比較多。<br><br>一般的癌癥病人停止了治療以后，他就不會再有好轉，他會慢慢的越來越衰弱，癥狀越來越多，走向死亡會比較快一點。這些病人在Hospice Care這個護理下比較合適。<br><br>下面是大概十年以前的一篇文章，在肺癌病人里邊，如果有Palliative Care的介入，數據結果顯示。早期的介入，能夠延長病人的存活時間，而且能夠提高生活的質量。<br><br><br> 下面這篇文章是這幾年比較有名的一篇文章。這個文章表示的就是。在癌癥的病人里邊有這個免疫治療，用這個Palliative care免疫治療。跟普通的化療相比，可以延長存活的時間，可以看到這兩個圖線可能拍的這片兒的介入。差不多就跟一個新藥，對癌癥病人生存延長的時間，是可以相比較的。<br><br>正是因為這個原因，在癌癥病人這個群體里面，現在鼓勵早期的Palliative Care介入。 Palliative care 和 hospice care的團隊在組成上有一個很重要的概念叫 inter disciplinarian 也就是學科間的一種合作。一般呢，這個團隊有一個主治醫生，一個到兩個護士或者職業護士，還有Social work 社會工作者，藥劑師，還有理療師和牧師。這樣一個團隊來幫助病人。因為就如上面講過的，病人有時面臨的癥狀是多方面的，就是total pain （全面痛苦）。不僅是身體上的疾病，和生理上的癥狀，有些還是精神上的，家庭里的，社會里邊的，這些都需要有一個團隊，有一個有分工各有專長的這些人來共同合作。<br><br>每一個palliative care 的團隊，它的主要領導者是一個醫生，這個醫生現在要求是要有通過 board certified就是通過資格考試的palliative care和hospice care 的?？漆t生來負責。那么這個palliative care和hospice care 這個?？颇厥敲绹募彝メt生或者是 internal medicine內科醫生的一個最晚（最新）的一個?？?。這個?？埔话阋t生先從醫學院畢業之后，經過三年的家庭醫生或者是內科醫生的訓練，就是residence住院醫的訓練之后，再加上兩年的palliative care和hospice care?？朴柧殻缓笤偻ㄟ^board certify的資格考試。才能夠拿到資格。<div><br></div><div>2012年的時候，因為這個?？剖切纬杀容^晚的一個專科，那一年是最后一次，一個醫生只要有一年多以上的經歷之后，就可以直接參加board certify考試，不需要通過fellowship 的training。那一年因為我當時已經在這一行干了幾年，有一定的經驗了，所以那一年我就參加了資格考試并通過了。那也是最后一年能夠直接參加考試拿到資格。palliative care 這個團隊，一般每一周要匯合一次，開一次小組會，大概要兩三個小時，一般是大家坐在一起，把團隊負責的十幾個病人或者忙的時候更多的病人的情況，互相匯報一下。醫生講講他的診斷上的問題，護士講講她們在護理上的問題，藥劑師，社會工作人員還有牧師把自己跟病人交往過程中的一些問題討論一下，最后大家一起研究出來一個比較可行的方案，在下面一周繼續執行。這個寫成一份報告，要主治醫生簽字之后，成為一個計劃去執行。</div><div><br></div><div>很多病人的臨終關懷是在自己的家里邊，一般癥狀比較穩定沒有急性癥狀的，主要由家人或者是care giver就是護工，來幫助病人。hospice 和palliative care 團隊的護士或者是社會工作者呢，可以通過去病人的家里，一般是每天一次或者多次，根據需要，有的時候，病人有急性的癥狀需要24小時之內連續監護的，可以轉到入院觀察，但這個入院不是醫院，而是hospice的一些 in patient unit就是hospice care下面的一些像醫院的病房或者是療養院nursing home這樣的地方，能夠在24小時有護士幫助的情況下實施palliative care和 hospice care 的治療。<br><br>下面這部分，大家如果有興趣的話，我們可以再討論一下臨終病人具體會出現的一些情況。一般來說，臨終的病人一般要經過三個階段。第一個階段就是<b>否認期</b>，就是不承認自己已經臨近死亡了，特別是像一些癌癥病人，總是希望能夠有一些治療的方法甚至是奇跡會出現，這就是否認期。第二個階段，就是<b>恐懼期</b>，這一時期病人開始明白自己的病情已經發展到沒有藥可以治療了，這時候就是出現一些沮喪或者是憂郁之類的癥狀。到最后第三個階段就是<b>接受期</b>，就是人從精神上開始已經承認自己的死亡，開始慢慢平靜下來。這個時候其實也是一些身體的癥狀開始出現的時候，因為精神上雖然接受了，可是生理上還在需要走過一個過程。<div><br></div><div>其實死亡這個過程本身在最后就是開始死亡，就是已經active dying這個過程幾個小時或者甚至是一兩天，其實是一個很自然，是一種設計好了的這么一個程序。就是身體它的器官一個一個地開始關閉，這個過程實際上一開始，病人的痛苦其實并不是很大，特別是有的時候，病人開始很虛弱，慢慢對外界的影響如身邊是否有人或者甚至是自己的疼痛都沒有什么反應了，這時候就實際上需要外界給他的照顧其實并不是很多，只是一般的就是輔助性的東西就可以了。</div><div><br></div><div>所以最重要就是在人還沒有開始active dying，可是身體已經開始慢慢走向這一步的時候，精神上開始接受，身體上還沒有完全接受，這時候有一段時間，他是一個不穩定期。這段時間，他會有一些癥狀，像疼痛是最常見的。疼痛我們上面已經講過，就是要從多個層面來處理，就是total pain，不光是生理上面的疼痛還有精神上面的疼痛，社會層面的這些問題。從用藥上來說，對于疼痛，主要是用嗎啡或者是類似的一些Opoid類的這些藥物。那么其它一些輔助性的藥物，主要是作用于精神系統的，像一些geb painting或者是lyrical這樣一類的藥，還有就是類固醇，可以起到一些減輕疼痛的作用。還有一些其它的方法，可以根據病人的特殊情況來采用。</div><div><br></div><div>還有一個很重要的癥狀就是在臨終病人，我們這兒叫terminal restlessness翻譯成中文可能叫臨終煩躁的病人，這類病人有一種焦躁，也不是疼，就是覺得自己特別明顯就是總想去哪里，比如在家的病人就想去醫院，在醫院的病人就想要回家，其實并不是非得要去，其實就是身體有一個不安定的這么一種情況，有時候就會因為不穩定的情況造成一些沖突，這時候我們建議給病人用一些鎮靜劑，這種鎮靜劑用的時候就像是給麻醉，讓病人能夠睡眠。這種給藥是要因人和因家庭的情況而異的，有的時候病人的家屬是希望病人能夠跟他們有一些交流，有的時候病人的家屬希望病人不疼痛保持舒適，即使病人在一種深度睡眠下都可以，這個真的是需要在醫生跟病人的家屬商量，看看他們的情況，只要是用藥的劑量對了的情況下，其實是完全可以把像terminal restless這樣的癥狀能夠很好控制的。<br></div></div> 最后我想再講一講我個人對緩和治療與臨終治療?？频淖呦虻囊稽c小的看法。我覺得它是慢慢走向一種holistic care，即整合治療這么一個方向。我們西醫醫學的發展過程，最早的時候我們對病的病理和病因其實了解得不多，因此那時候很多醫生完全是根據病人的癥狀來治療的。<br><br>我覺得經過科學的發展，慢慢的我們對很多病的病因的了解都很深入了。特別是癌癥，現在很多癌癥，我們的了解已經到了分子的層面。因此治療這些病就非常專門化了，比如有化療、靶向治療、免疫治療等等。但是，到了緩和治療與臨終治療的時候，它又反過來走向一種整合型的治療，對病因并不是很重視了，而主要重視病人的癥狀。比如臨終治療的醫生，他不是麻醉師，可是他會用一些鎮定劑；他也不是心理醫生，但他可能會用一些心理上精神上的藥，甚至于其他一些別的?？评锩姹容^少用或者是不太建議用的，比如醫用大麻，比如芬香療法，中醫的針灸，還有按摩，這些都可以在臨終治療的范圍里被采用。只要能夠減緩病人癥狀，就都被認為是合理的?，F在，臨終治療漸漸地接受了一些FDA（美國食品藥品監督管理局）通過的，或者FDA沒有通過但是被同行們接受的治療方法，現在這些都被認為是可以采用的。<br><br>我想這一?？坡龝呦蛞粋€比較能夠包容各種不同的、甚至于不是來自西醫的一些治療方法，只要是對病人有幫助，能夠減輕癥狀，那么它就可以被視為是有效的方法。<br><br> 這張圖片就是一個很有意思的例子。那是一個周末，我正好在一家醫院值班，有一個病人，我記得是一個癌癥病人，我記得他已經在這邊住了大概有幾天了，癥狀已經穩定了。我忘記是他自己的生日還是他家人的生日，他那天就想要喝一杯酒。我覺得這個病人已經癥狀穩定了，他想喝一杯酒，對他精神有好處，我就沒有反對。但是醫生必須要給一個order（醫囑）才可以，這張照片就寫道那一天我同意讓他喝一點威士忌。這個醫囑我覺得很有意思，就把它照下來了。這就是一個例子，顯示在臨終治療范圍之內，其實病人有一些要求，只要是合理的，即使沒有什么科學的醫學上的數據支持，也還是可以被接受的。這個例子不一定很準確，但卻是很有意思、很有趣的這么一個情況。<br><br>在我們今天講座的最后部分，我想再簡單講一講<b>臨終治療和緩和治療在中國的一些現狀。</b>其實這方面我本人了解得并不是很多，因為我行醫主要是在美國。但是我出于行業的興趣，我聽到我自己的朋友家人和同學講到過一些這方面的情況。我自己又在網上查了查，我的感覺是中國在這一方面可能還有比較多需要提高的空間。<br><br>中國有很多的人，特別像癌癥病人非常之多，他們在臨終治療和緩和治療方面一定會有很多的需要。我覺得中國在培養臨終治療和緩和治療?？迫瞬欧矫嬷辽俨皇呛芷占?，而同時需要量又很大。再加上在國內，人們可能對死亡這件事的回避性可能更大。我們在開頭部分講到醫生怎么來看待死亡——我們認為死亡是一個結果，而不是一個失敗。事實上每個人都要面臨死亡，對吧？當一個嬰孩出生的時候，大家都歡天喜地，有醫生接生，但每一個出生的孩子最后都有面臨死亡的一天。并且其實死亡的過程也不是很容易的，因此我們認為至少應該有和幫助嬰兒出生的醫生同樣人數的醫生來幫助病人死亡。這樣才能夠讓人離開這個世界時也是非常安詳非常舒適的。<br><br>Qujinghao.com.pdf<br><br>因此我覺得應該多多注意這個專業的人才的培養。我上面加的這個網頁內容可能是比較有代表性的，講了中國的一些情況?？梢源蠹矣信d趣可以讀一讀，了解一下中國這方面的情況。我本人很愿意繼續關注和參與在中國的這方面的工作。如果同學有興趣的話，我們可以繼續交流。如果能夠在這方面幫上一些忙的話，我還是愿意投入自己的精力和時間的。這部分我想就講到這里，我們在下面可以再更多的交流。<br>
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