<p> ——With these beautiful articles, I would like to record those rich and precious thoughts, and their growth in practice!</p> <p>炎癥反應(yīng)（無(wú)論是感染還是無(wú)菌性炎癥）究竟可以對(duì)既存大泡做些什么？</p><p>下面先看下面兩個(gè)病例。第一個(gè)由王蕾大夫提供；另一個(gè)為之前我科住院，近日到門診復(fù)查被我“逮到”——后者可能更令人印象深刻。</p> <p>病例一：</p> <h3>2018年3月胸部CT：</h3> <h3>2018年11月發(fā)生大泡感染：大泡泡壁增厚、泡腔滲出和收縮傾向：</h3> <h3>2019年10月大泡完全消失，皺縮為瘢痕結(jié)節(jié)：</h3> <p>病例二：這個(gè)病歷中入院時(shí)間是錯(cuò)誤的：住院治療時(shí)間2019年12月8日～2019年12月29日——以肺大泡感染入院。</p> <p>治療（間隔）10天復(fù)查CT對(duì)照：</p> <p>又治療（間隔）11天復(fù)查CT對(duì)照：</p> <p>以上為住院期間兩次復(fù)查CT對(duì)照，分別間隔10天和11天。可以看到伴隨大泡內(nèi)及肺內(nèi)感染的不斷吸收，泡腔也是在逐步縮小的。但出院時(shí)感染尚未完全得到控制，殘留泡腔也還比較大。</p> <p>以下為間隔近5個(gè)月時(shí)復(fù)查CT對(duì)照，大泡幾乎完全消失！先看出院時(shí)和最近復(fù)查CT對(duì)照：</p> <p>下面是入院時(shí)和最新CT對(duì)照：大泡幾乎完全消失！</p> <p>簡(jiǎn)單總結(jié)一下：這兩個(gè)因發(fā)生泡內(nèi)感染而“自動(dòng)減容”（大泡自行消失）的病例告訴我們，至少在一定大泡大小范圍內(nèi)，泡內(nèi)炎癥反應(yīng)是可以使大泡消失的，雖然這兩例患者其大泡尺寸較之通常大泡減容之內(nèi)外科干預(yù)所要求的大泡體量要小很多。</p><p>分析其作用機(jī)制，可大致歸結(jié)為三點(diǎn)：1.彌合漏氣孔隙——炎癥滲出、機(jī)化等使大泡與基底肺實(shí)質(zhì)間通常是多發(fā)的漏氣孔隙被堵塞；2.泡壁硬化或順應(yīng)性降低——炎癥滲出和機(jī)化等使泡壁硬化和增厚，而使大泡降低、甚至喪失順應(yīng)性；3.回縮力——炎癥反應(yīng)進(jìn)入吸收機(jī)化期后所產(chǎn)生的黏連、瘢痕攣縮、愈合；最后再加上周圍肺組織或胸腔內(nèi)壓力對(duì)業(yè)已降低了順應(yīng)性和內(nèi)部張力的大泡壁的擠壓作用。以上因素的共同作用，就“不知怎的”使大泡“自行消失”了。</p><p>現(xiàn)在我們假定，大泡內(nèi)的炎癥反應(yīng)不是由感染導(dǎo)致，而是由人為注入某種（某些）“致炎”或“致機(jī)化”藥物引起的，其作用機(jī)制和結(jié)果會(huì)不會(huì)是同樣的呢？回答應(yīng)該是肯定的！接著我們?cè)偌俣ǎ喝绻覀冏⑷氲摹爸卵住彼幬镒饔酶鼜?qiáng)（和更有針對(duì)性），其“自行減容”的進(jìn)程會(huì)不會(huì)加速呢？回答應(yīng)該也是肯定的——雖然這樣一來(lái)相鄰肺組織的炎癥反應(yīng)和損傷，乃至繼發(fā)感染也很可能會(huì)相應(yīng)更嚴(yán)重；接著，我們可以再問(wèn)：如果我們同時(shí)對(duì)大泡腔內(nèi)進(jìn)行了引流、甚至施加了負(fù)壓吸引，來(lái)幫助泡內(nèi)減壓和泡壁回縮，這個(gè)“泡內(nèi)減容”的進(jìn)程會(huì)不會(huì)再進(jìn)一步加快呢？回答應(yīng)該也是肯定的！</p><p>——這也正是作為內(nèi)科微創(chuàng)大泡減容方法之一的“CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺大泡減容法”（以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)皮法”）對(duì)大泡所做的事情！同時(shí)也是其所以有時(shí)有效、甚至可能達(dá)到完全減容的原因之所在。但正如大泡感染并不總是能夠“自行”縮減或消除大泡一樣，“經(jīng)皮法”也同樣不能總是如此。</p><p>后面我們會(huì)在“一鏡加一針”與“經(jīng)皮法”的對(duì)置中展開(kāi)討論。</p><p><br></p> <p>下面再來(lái)看經(jīng)“一鏡加一針”減容術(shù)后“效果不太理想”、甚至失敗患者（殘留較大泡腔），在隨訪中“自行二次減容”病例——其發(fā)生機(jī)制應(yīng)與以上所列如出一轍：</p> <p>病例一：</p><p>術(shù)后發(fā)現(xiàn)殘留較大泡腔（左圖）。半年后消失（右圖）（中葉一處囊性病變?yōu)镹TM）。</p><p>但是，“一鏡加一針”的后續(xù)“自行二次減容”有一個(gè)不同點(diǎn)：如果我們術(shù)中注入了足夠數(shù)量的醫(yī)用膠，又沒(méi)有達(dá)到完全減容，這些膠凝固后就會(huì)對(duì)泡壁產(chǎn)生支撐效應(yīng)，以至于在膠充分吸收和撤除支撐效應(yīng)之前，泡腔不會(huì)進(jìn)一步縮減。因此，這種“自行二次減容”如果發(fā)生，也是延遲的（通常，這些膠的吸收需要3個(gè)月以上的時(shí)間）。</p> <p>病例二：</p><p>這是“一鏡加一針”最初嘗試病例，當(dāng)時(shí)穿刺大泡所用為“內(nèi)鏡注射針”，因針腔太細(xì)，泡內(nèi)注藥是完成了，抽癟大泡的工作卻沒(méi)有成功，當(dāng)時(shí)也還沒(méi)有想出其他的補(bǔ)救方法。所以減容算是不成功的。但后面的轉(zhuǎn)歸還是比較滿意的。硬是把一個(gè)經(jīng)常需要用呼吸機(jī)的患者變成差不多一個(gè)正常的人了。</p> <p>最后一段文字有點(diǎn)長(zhǎng)，但干貨多多，值得耐心看完哦。</p> <p>最后，來(lái)對(duì)兩種“泡內(nèi)減容法”——“一鏡加一針”和“CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺法”（簡(jiǎn)稱“經(jīng)皮法”）操作程序、作用機(jī)制、方法學(xué)特點(diǎn)及“炎癥反應(yīng)后效應(yīng)”之意味做一簡(jiǎn)單對(duì)照：</p><p>無(wú)論“一鏡加一針”還是“經(jīng)皮法”，其操作程序或技術(shù)方案（路徑）都可分為兩個(gè)組成部分：1.麻醉方式和引導(dǎo)（介導(dǎo)）手段——“一鏡加一針”是全麻雙腔氣管插管和內(nèi)科胸腔鏡介導(dǎo)；“經(jīng)皮法”是局麻和CT引導(dǎo)；這里有兩點(diǎn)不同：首先是全麻和雙腔氣管插管，可以使我們根據(jù)操作需要對(duì)患肺通氣狀態(tài)進(jìn)行操控，比如完全阻斷患肺通氣和保持萎陷狀態(tài)以足夠時(shí)間——這對(duì)后面一次性快速處理大泡”（穿刺—注膠—抽癟—硬化大泡）必不可少；其次是胸腔鏡下觀察和分離通常是多發(fā)的黏連牽拉——后者同樣為成功完成大泡減容不可缺少；“經(jīng)皮法”在局麻下無(wú)法阻斷通常都是活躍的大泡與基底肺實(shí)質(zhì)的空氣交通——從而無(wú)法保證能夠完全萎陷大泡和保持足夠時(shí)間，這就使“一次性快速減容”成為不可能：在注入醫(yī)用膠等強(qiáng)效和快速作用的粘合劑條件下，泡壁與基底肺實(shí)質(zhì)的緊密貼合并保持粘合劑有足夠的凝固時(shí)間這兩個(gè)條件是必須滿足的，同時(shí)還必須迅速拔出泡內(nèi)引流管，否則，不僅未能奈大泡何，還把引流管給黏住了！因此，泡內(nèi)注入強(qiáng)而快速粘合劑的做法對(duì)“經(jīng)皮法”是不可行的！其次是以CT作介導(dǎo)，當(dāng)然更不能奈可能存在的黏連帶何了！至于后面的操作（步驟2）初看起來(lái)完全相同：都是以穿刺針穿刺大泡，抽吸、注藥等（“一鏡加一針”既可以經(jīng)皮，也可經(jīng)內(nèi)鏡穿刺大泡），但首先，所注藥物大不相同：前者所注為強(qiáng)效快速粘合劑——基于前面所列條件，不能為后者所用——后者所注為強(qiáng)刺激性“致炎”、“致機(jī)化”劑，是通過(guò)如前面所列大泡感染所達(dá)到的“自行減容”的三種機(jī)制（彌合漏氣、硬化泡壁和瘢痕攣縮）而實(shí)現(xiàn)減容——由于并非所有大泡感染都能讓大泡消失（是特例而非通例），因此，我們也無(wú)法保證這一番操作總是能夠帶來(lái)我們想要的結(jié)果，而且，相較于前者，這個(gè)過(guò)程必定是相對(duì)漫長(zhǎng)的、或然的，即我們無(wú)法確知這一過(guò)程一經(jīng)啟動(dòng)，是否以及何時(shí)能夠到達(dá)它的終點(diǎn)。之所以如此說(shuō)，是因?yàn)檫@一方法所憑依的三種效應(yīng)（彌合漏氣、硬化泡壁、瘢痕攣縮）不能如我們所愿地協(xié)同動(dòng)作：比如我們所期望的當(dāng)然是1.首先和迅速?gòu)浐下猓?.回縮力迅速和強(qiáng)有力發(fā)揮作用將大泡收緊；3.固化或硬化作用，使業(yè)已收緊的大泡永久被束縛住！真實(shí)的情況卻很可能是：泡壁迅速增厚硬化——就是說(shuō)可塑性和可回縮性顯著降低——，漏氣卻偏偏持續(xù)存在，瘢痕攣縮又姍姍來(lái)遲——這樣的結(jié)果是什么呢？減容失敗和持續(xù)漏氣、拔管不能！——當(dāng)然還有其他種種搭配和不同結(jié)果！</p><p>但是，確實(shí)有一種情況，或一個(gè)極端，對(duì)“經(jīng)皮法”是非常有利的，就是那種在泡內(nèi)置管后大泡迅速萎陷，同時(shí)引流瓶中也很少有氣體引出的特例——此意味著泡腔與基底肺實(shí)質(zhì)很少或幾乎沒(méi)有空氣交通，即屬我們所做動(dòng)力學(xué)分類中的“惰性大泡”——對(duì)此類大泡，我們完全可以信賴這一更加微創(chuàng)的減容方法。</p><p>而在另一個(gè)極端，若泡腔與基底肺實(shí)質(zhì)的空氣交通非常活躍，或大泡與周圍肺實(shí)質(zhì)根本沒(méi)有明確分界，則“經(jīng)皮法”就很難達(dá)到滿意減容效果，甚至非常危險(xiǎn)——在注入固化劑后有可能大量向肺實(shí)質(zhì)滲漏和引發(fā)呼吸窘迫，導(dǎo)致減容完全失敗和無(wú)法拔出泡內(nèi)引流管！除外這兩種極端情況，中間部分也有很多變數(shù)，如前面已經(jīng)指出的：如果泡壁硬化速率和程度超過(guò)泡腔縮減速率和程度，減容效果就會(huì)很差。相反，則減容效果就相對(duì)較好。另外，如果泡腔縮減有限，沒(méi)有達(dá)到“炎癥反應(yīng)后效應(yīng)”之“二次減容”的有效作用范圍，相反泡壁硬化和順應(yīng)性降低已非常顯著，則“炎癥反應(yīng)后效應(yīng)”發(fā)揮的“二次減容”作用的余地就很小，或完全不能發(fā)揮！</p><p>“一鏡加一針”除了非常特殊的情況（最大，或幾乎唯一的障礙就是無(wú)法分離的黏連），幾乎均可使目標(biāo)大泡達(dá)到完全消失或接近完全消失，或至少達(dá)到炎癥反應(yīng)“后效應(yīng)”足可收拾“殘局”的尺寸范圍，就使得這一效應(yīng)容易顯現(xiàn)，這是其一；其二，“一鏡加一針”遺留殘腔的后續(xù)“二次減容”是延遲出現(xiàn)的：在醫(yī)用膠充分吸收和撤除支撐作用之前，泡腔是不會(huì)發(fā)生顯著變化的。但是，這種硬化支撐作用是部分可逆的，當(dāng)其撤除后，泡壁仍會(huì)恢復(fù)部分可塑性或可收縮性，此時(shí)“炎癥反應(yīng)后效應(yīng)”（收縮與固化）對(duì)泡腔的縮減作用就會(huì)顯現(xiàn)，加之業(yè)已膨脹起來(lái)的周圍肺組織所施加的擠占效應(yīng)，延遲的“二次減容”就容易實(shí)現(xiàn)。</p><p>當(dāng)然，有利就有弊：在不利條件下，如周圍組織順應(yīng)性更差而對(duì)殘腔造成牽拉，或殘腔內(nèi)仍然遺留或再生強(qiáng)勁的活瓣效應(yīng)等，就難說(shuō)殘腔不會(huì)進(jìn)一步增大。雖然迄今尚無(wú)機(jī)會(huì)觀察到這種案例，這或許與我們所面對(duì)的病例幾乎均為慢阻肺有關(guān)。因后者幾乎不可能提供這些“有利”（不利）條件：慢阻肺患者是“大肺”，其肺的容積在數(shù)量上通常是盈余的和高順應(yīng)性的，當(dāng)壓縮解除和余肺復(fù)張后，更容易產(chǎn)生的效應(yīng)是余肺組織對(duì)殘腔的擠壓而不是相反；另外，在歷經(jīng)數(shù)月的彌合封閉及炎癥反應(yīng)的機(jī)化收縮之后，大泡基底的漏氣孔隙（通常均為多發(fā)微孔）卻仍然能夠保持或新生出足夠強(qiáng)勁的活瓣效應(yīng)，這種概率即使不能說(shuō)絕無(wú)，也是低到可以忽略。在排除外部的“牽拉”和內(nèi)部因“活瓣”效應(yīng)帶來(lái)的“自膨脹”或“內(nèi)生膨脹”力之后，那就只有向內(nèi)作用（內(nèi)部收縮力和外部擠壓力）的份了。</p><p>最后還有，在泡腔較小情況下，完全不用懷疑“經(jīng)皮法”的有效性。甚至不需要施加額外負(fù)壓，僅只通過(guò)固化劑的炎癥反應(yīng)所產(chǎn)生的三重效應(yīng)即可達(dá)到減容目標(biāo)，就像開(kāi)始的兩個(gè)大泡感染病例所可類比的一樣。</p><p>但是，這種所謂“炎癥反應(yīng)后效應(yīng)”不應(yīng)被高估，無(wú)論是對(duì)減容后殘留泡腔的“自行二次減容”，還是如“經(jīng)皮法”之作為一種方法直接用于巨型肺大泡的減容！這一方法的約束條件除了前面所說(shuō)大泡活躍程度，大泡或殘腔的絕對(duì)尺寸，也是重要的限制因素，如減容后所留殘腔足夠大，又是厚壁（順應(yīng)性很差），就很可能為“自行二次減容”效應(yīng)之力所不逮。而在初始減容條件下，泡內(nèi)置管后大泡的可萎陷程度（較之大泡絕對(duì)尺寸）似乎尤為重要——這又部分地與大泡活躍程度相關(guān)聯(lián)。</p><p>最后，對(duì)“一鏡加一針”不利條件下殘留泡腔的“自行二次減容”稍加概括：這一技術(shù)在逾越過(guò)“學(xué)習(xí)曲線”（還要外加“探索曲線”）在臻于成熟的應(yīng)用階段上，其方法學(xué)優(yōu)勢(shì)決定了，除非是遇到不可分離黏連牽拉固定這一“硬約束”，否則即使在減容不完全情況下，大泡殘腔也多可縮減到足夠小的尺寸——在這個(gè)尺寸上，后續(xù)“炎癥反應(yīng)后效應(yīng)”，也有能力在醫(yī)用膠吸收后（對(duì)泡壁的固定或支撐作用得以撤除）來(lái)完成對(duì)泡腔的“自行二次減容”。而如果殘留泡腔大小超過(guò)這一范圍，要使泡腔完全消失就很困難了。當(dāng)然，炎癥反應(yīng)的這種“二次減容”效應(yīng)之能夠有效發(fā)揮，還有賴于其他一些條件，如周圍有足夠數(shù)量順應(yīng)性良好的肺組織（慢阻肺患者特別容易滿足這個(gè)條件），以及沒(méi)有周圍組織對(duì)泡壁的持續(xù)牽拉擴(kuò)張，或殘腔內(nèi)遺留或新生動(dòng)力強(qiáng)勁的活瓣效應(yīng)等。這意味著，即使對(duì)“一鏡加一針”而言，這種“自行二次減容”效應(yīng)也并非總能湊效——好在即將逾越“學(xué)習(xí)曲線”和“探索曲線”的“一鏡加一針”業(yè)已臻于穩(wěn)健，其留給“自行二次減容”發(fā)揮作用的機(jī)會(huì)會(huì)越來(lái)越少。</p><p><br></p>
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