<div style="text-align: center;">人生易老天難老，歲歲重陽。</div><div style="text-align: center;">今又重陽，戰地黃花分外香。</div><div style="text-align: center;">一年一度秋風勁，不似春光。</div><div style="text-align: center;">勝似春光，廖廓江天萬里霜。</div><p style="text-align: right;">——采桑子·重陽 </p> <h3>秋天來了，萬物肅殺，又到了動脈瘤們肆虐的季節，各地的神經介入突擊隊越發地忙碌起來，加緊了對動脈瘤的圍追堵截，他們的口號是：見一個滅一個，見一窩滅一窩！而他們手中的武器就是：導管，支架，彈簧圈！</h3> <h3>當然，口號歸口號，對多發動脈瘤是否就必須斬盡殺絕、不留后患呢？也不見得，我們把握的基本原則是：① 如果有蛛網膜下腔出血病史，則優先處理責任動脈瘤；其它非責任動脈瘤，在充分評估手術獲益風險比的前提下盡量積極干預。② 無蛛網膜下腔出血病史者，優先處理有危險因素的動脈瘤，如直徑≥7 mm；形態不規則、分葉狀或伴子瘤；位于Willis環或其臨近的動脈分叉處。③ 位于同一根載瘤動脈（包括其遠端分支）上的多發動脈瘤宜一期處理，一般采取由遠到近的處理順序；位于不同載瘤動脈的多發動脈瘤可一期處理，也可分期處理。④ 年輕患者宜積極干預，最起碼嚴密隨訪。有密集恐懼癥者請忽略下圖：<br></h3> <h3>不忘初心、牢記使命，還是讓我們回歸彈簧圈的話題。前幾回書分別闡述了從微小到巨大各型動脈瘤栓塞時彈簧圈的選擇，對于多發動脈瘤，萬變不離其宗，根據逐個動脈瘤的大小，對號入座選擇彈簧圈就是了。所以，本回書并無新意，就當是復習了。<br><br>例1，女，46歲，因突發頭痛、嘔吐2小時于2013年3月14日收入院。查體：神清語利，頸抗，余無明顯陽性體征。腦CT示SAH：<br></h3> <h3>CTA示三個動脈瘤，分別位于左側前交通動脈、左側小腦上動脈和右側頸內動脈后交通段（紅箭），并左側大腦中動脈閉塞：</h3> <h3>3月18日行DSA+介入治療。DSA確診為四個動脈瘤。左椎動脈造影示左側大腦后動脈P1段（CTA未發現）和左側小腦上兩個動脈瘤：</h3> <h3>右頸總動脈造影示右脈絡膜前動脈瘤（紅箭）：</h3> 左頸總動脈造影示左前交通動脈瘤，并左側大腦中動脈閉塞： 先經左椎動脈入路，由遠及近依次栓塞左側大腦后動脈P1段動脈瘤和左側小腦上動脈瘤，均為單微管栓塞： 術后左椎動脈造影顯示后循環兩個動脈瘤完全栓塞： <h3>再經右頸內動脈入路，單微管栓塞右側脈絡膜前動脈瘤，術后脈前動脈（紅箭）保留完好：</h3> 最后經左頸內動脈入路，單微管栓塞左側前交通動脈瘤： 術后蒙片顯示四團彈簧圈的分布： <h3>討論：該患者的四個動脈瘤均位于Willis環附近，從出血的CT表現無法判斷責任動脈瘤，遂決定一網打盡。這四個動脈瘤均屬于小型或微小動脈瘤，是對術者“三心一穩”（精心，耐心，小心，手穩）的考驗。彈簧圈的選擇原則寧小勿大，具體規格就不再贅述了，相信各位同學心中有數。</h3> <h3>例2，女，58歲，健康體檢發現多發顱內動脈瘤，于2019年10月8日行DSA+介入治療。術前右頸內動脈造影三維重建示右側中動脈分叉部、后交通和垂體上三個動脈瘤：</h3> 中動脈分叉部動脈瘤2.20 mm×1.88 mm，頸寬3.04 mm，屬于微小動脈瘤： 后交通動脈瘤3.73 mm×3.82 mm，頸寬4.06 mm，屬于小型動脈瘤： 垂體上動脈瘤2.90 mm×2.77 mm，頸寬2.29 mm，屬于微小動脈瘤： 先栓塞最遠端的中動脈分叉部動脈瘤，擬LVIS支架結合彈簧圈栓塞。工作位（右斜22°+瓦41°）路圖下，Headway-21支架導管在Synchro-14微導絲引導下進入中動脈M2段，Headway-17微導管（頭端塑成S形）在Synchro-14微導絲引導下超選入中動脈分叉部動脈瘤： <h3>釋放LVIS支架（3.5-15）于M1段內，隨后將Headway-21支架導管順支架推桿引入M1段支架腔內留置，以備輸送第二枚支架輔助栓塞另兩枚動脈瘤。在支架保護下，經Headway-17微導管向中動脈分叉部瘤腔內依次送入3枚彈簧圈（MicroPlex 10-2.5-4-Cosmos Complex，Target 360 NANO-1.5-2，Target 360 NANO-1-2）：</h3> 術后工作位造影示中動脈分叉部動脈瘤完全栓塞，邊支（額支）保持暢通： <h3>再栓塞最近端的垂體上動脈瘤，擬雙微管技術栓塞。工作位（右斜40°+瓦20°）路圖下，兩根Headway-17微導管（一根為直頭，一根塑成C形頭）在Synchro-14微導絲引導下超選入瘤腔，直頭管送入MicroPlex 10-2.5-4-Cosmos Complex，C頭管送入Target 360 ULTRA-2-4，第二枚彈簧圈一小截兒尾絲反復將C頭管踢出，遂使這截兒尾絲甩向遠端載瘤動脈，照常解脫：</h3> <h3>最后栓塞中間的后交通動脈瘤，擬LVIS支架結合彈簧圈栓塞。工作位（右斜40°+瓦20°）路圖下，Headway-17微導管（頭端塑成C形）在Synchro-14微導絲引導下超選入后交通動脈瘤。經預置于中動脈M1段內的Headway-21支架導管送入第二枚LVIS支架（3.5-15），跨后交通動脈瘤瘤頸釋放。在支架保護下，經Headway-17微導管向瘤腔內依次送入5枚彈簧圈（MicroPlex 10-3-6-Cosmos Complex，MicroPlex 10-2.5-4-Cosmos Complex，Target 360 ULTRA-2-6，Target HELICAL ULTRA-2-8，APB-1-1-HX-ES）：</h3> 術后右頸內動脈工作位造影顯示三枚動脈瘤均得到完全栓塞： <h3>換一個角度（左斜38°+瓦3°）造影顯示垂體上動脈瘤內甩出的彈簧圈尾絲（紅箭）被壓在第二枚LVIS支架下面：</h3> <h3>討論：中動脈分叉部動脈瘤2.20 mm×1.88 mm，頸寬3.04 mm，呈窩頭狀，首枚彈簧圈選擇2.5 mm的較大直徑，目的是更加穩定成籃，框住寬大的瘤頸，再加LVIS支架的協助，將后續兩枚小彈簧圈羈押在瘤腔內，避免騷擾邊支（額支）血流。如果按照“由遠及近”的原則，后兩個動脈瘤應該先栓塞后交通動脈瘤，再栓塞垂體上動脈瘤，但考慮到絕對寬頸的后交通動脈瘤是必需支架輔助栓塞的，而瘤頸相對比較窄的垂體上動脈瘤不一定需要支架保護，所以我們先嘗試雙微管技術栓塞近心端的垂體上動脈瘤，萬一不成功，則補救性選用一枚長支架同時覆蓋后交通動脈瘤和垂體上動脈瘤；如果成功，則只需用一枚短支架覆蓋后交通動脈瘤即可。支架越短，貼壁越好，帶來的異物效應也越弱。</h3> 例3，女，69歲，因頭暈1周于2019年9月25日收入院。高血壓病史20年，糖尿病病史16年，帕金森病史2年，均長期服藥治療。查體：神清語利，四肢肌張力亢進，余無明顯陽性體征。頭顱MRI示脫髓鞘病變，腦萎縮；MRA示基底動脈頂端兩個動脈瘤。于2019年10月4日行DSA+介入治療。術前左椎動脈造影示基底動脈頂端動脈瘤和右側小腦上動脈瘤： 基底動脈頂端動脈瘤4.31 mm×5.39 mm，頸寬4.56 mm，屬于小型動脈瘤；右側小腦上動脈瘤2.34 mm×2.43 mm，頸寬2.04 mm，屬于微小動脈瘤： 擬雙微管技術栓塞基底動脈頂端動脈瘤；LVIS支架輔助栓塞右側小腦上動脈瘤。6F 70 cm長鞘進入左椎動脈；6F 115 cm Navien中間導管同軸進入長鞘，管頭抵達左椎動脈入顱處。工作位（右斜17°+湯3°）路圖下，Headway-21支架導管在Synchro-14微導絲引導下經基底動脈送入左大腦后動脈留置；兩根Headway-17微導管（一為直頭，一為C形頭）在Synchro-14微導絲引導下送入基底動脈頂端動脈瘤內，直頭位于瘤腔右側，C頭位于瘤腔左側： <h3>雙微管依次、交替填入彈簧圈：<br>直頭——Target 360 SOFT-5-20<br> Visee SEDC10-4-12-3D<br> Target HELICAL ULTRA-2-8<br>C頭——Target 360 NANO-1.5-4<br> Target 360 NANO-1.5-2<br>直頭——MicroPlex 10-1-4-HyperSoft Helical<br>C頭——MicroPlex 10-1-3-HyperSoft Helical<br></h3> 此時造影顯示基底動脈頂端動脈瘤瘤頸右側角仍有殘留（紅箭，紅圈）： 繼續經直頭管填入兩枚小圈（Target 360 NANO-1-3，Target 360 NANO-1-3），完全封閉瘤頸右側角（紅箭），彈簧圈團呈凸透鏡樣膨出到瘤頸外： 基底動脈頂端動脈瘤的栓塞告一段落，小心撤出雙微管；接著栓塞右側小腦上動脈瘤，將Headway-17微導管頭端塑成S形，在Synchro-14微導絲引導下送入小腦上動脈瘤，管頭塑得合適，超選順風順水： <h3>經預置于左側大腦后動脈內的Headway-21支架導管釋放LVIS支架（3.5-15），覆蓋兩個動脈瘤開口，蒙片可見基底動脈頂端動脈瘤瘤頸處膨出的彈簧圈被支架“熨平”：</h3> 在支架保護下經Headway-17微導管送入4枚彈簧圈（Target 360 NANO-1.5-3，Target 360 NANO-1-2，MicroPlex 10-1-3-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-1-2-HyperSoft Helical），完全栓塞右側小腦上動脈瘤： 將小腦上動脈瘤內的Headway-17微導管撤至左椎動脈內，引入Synchro-14微導絲，弓背前行按摩支架使之嚴加貼壁： 術后左椎動脈工作位造影顯示兩個動脈瘤完全栓塞，基底動脈尖四分支暢通無阻： <h3>討論：我們對本例基底動脈頂端動脈瘤采取了雙微管栓塞并后置支架的處理方式，目的是在致密、均勻栓塞該動脈瘤的同時兼顧鄰近的小腦上動脈瘤的處理。當然，我們也可以采取支架半釋放技術來順序栓塞同一根載瘤動脈上鄰近的多發動脈瘤，詳見以前推文：</h3><h3><a href="http://www.xsjgww.com/oec05cd" target="_blank" class="link"><span class="iconfont icon-iconfontlink"> </span>老生常談 —— 支架半釋放技術演示一例</a><br><a href="http://www.xsjgww.com/zc7hpqv" target="_blank" class="link"><span class="iconfont icon-iconfontlink"> </span>顱內動脈瘤支架釋放技巧之半釋放</a><br><br></h3><h3>對于頸內動脈未破裂的鄰近的多發動脈瘤，還有更簡單的處理方式，那就是密網支架。像這例左側頸內動脈床突段兩個動脈瘤，直接在載瘤動脈內鋪襯一枚Pipeline密網支架（紅箭），就完全省掉了栓塞動脈瘤的操作：<br></h3> <h3>另一例右側頸內動脈床突段兩個動脈瘤，置入的是國產Tubridge密網支架（紅箭），也是分分鐘搞定：</h3> <h3>所以在今年的LINNC China會議期間，神經介入大咖鵬教授接受專訪時提出：未來五年后超過一半的動脈瘤都會運用血流導向的方法來治療。</h3> <h3>不是講彈簧圈的選擇嗎？怎么又扯到了密網支架？看來對于顱內動脈瘤，密網支架已經是繞不過去的話題了，有道是，長江后浪推前浪，年年新桃換舊符。不過，只要彈簧圈還沒有退出歷史舞臺，咱們就必須玩轉它！</h3>
主站蜘蛛池模板：
平潭县|
清镇市|
开封县|
鹤岗市|
石阡县|
黄平县|
安达市|
富裕县|
花垣县|
永年县|
无棣县|
太和县|
余姚市|
阿拉尔市|
泾源县|
郯城县|
成武县|
和硕县|
汪清县|
九江市|
怀仁县|
电白县|
融水|
讷河市|
泾川县|
蒲城县|
堆龙德庆县|
兴安县|
土默特右旗|
上虞市|
临武县|
桑植县|
贵港市|
拉萨市|
读书|
辽阳县|
剑阁县|
福泉市|
江川县|
南康市|
定日县|