顱內動脈瘤栓塞時彈簧圈的選擇——第三回前交通小型動脈瘤

天壇呂明手術筆記

<h3>還記得老謀子導的電影《英雄》嗎？里邊的秦始皇特別正能量，曰劍術分三層境界，第一層，手中有劍心中有劍，所謂人劍合一；第二層，手中無劍心中有劍，殺敵于無形；第三層，手中無劍心中也無劍，那便是不殺，是和平。<br><br></h3><h3>要說導管手術也分三層境界，第一層，手中有管心中有管，那便是臨床，救死扶傷；第二層，手中無管心中有管，那便是教學，傳道解惑；第三層，手中無管心中也無管，那便是科研，高（kong）屋（zhong）建（lou）瓴（ge）。</h3> <h3>于我而言，頭兩層是江湖，多年來混跡其間摸爬滾打，事了拂衣去，深藏功與名；第三層是仙境，凡人只配四十五度角仰望，從來望不透那里的云山霧罩，修行不夠?。∷?，還是讓我等凡夫俗子繼續轉戰江湖吧，上回斗的是微小動脈瘤，本回斗小型動脈瘤。</h3> <p>例1，患者，男，45歲，因突發意識障礙14小時于2016年10月23日收入院。高血壓病史2年。查體：神志清楚，顱神經征陰性，頸強2橫指，四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性。頭部CT示SAH。</p><p><br>2016年10月23日頭部CT：</p> <h3>2016年10月24日行DSA，左側頸內動脈造影正位（左圖）示前交通動脈瘤，左側大腦前動脈A2段雙干；右側頸內動脈造影斜位（右圖）示右側大腦前動脈A1段缺如：</h3> <h3>2016年10月26日介入治療。以右斜24°＋湯14°為工作位，三維重建圖像測量瘤體3.61 mm×5.11 mm，頸寬3.27 mm。瘤體呈葫蘆狀，瘤底部有子瘤形成：</h3> 工作位路圖下，雙微管技術栓塞，先后交替送入7枚彈簧圈（QC-2-6-3D，Orbit GALAXY XTRASOFT-3.5-7.5-Complex，QC-3-4-3D，QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX，Target 360 NANO-1-2，Target 360 NANO-1-2）：術后左頸內動脈工作位造影顯示動脈瘤完全栓塞，前交通動脈暢通（畫中畫為蒙片）： <p>討論：該瘤短徑3.61 mm，之所以第一枚彈簧圈選擇較小的QC-2-6-3D，是希望第一枚圈能夠填入瘤底部的子瘤；第二枚彈簧圈通過另外一根微導管送入，選擇的是強生公司的Orbit GALAXY XTRASOFT-3.5-7.5-Complex，這枚彈簧圈才是真正用于在母瘤內成籃的彈簧圈。后續彈簧圈根據瘤腔內彈簧圈密度和術者手頭阻力酌情選取遞減的規格就可以了。最后的兩枚NANO微小三維彈簧圈用于嚴密封閉瘤頸。</p><p><br>本例應用到了三種彈簧圈，一種是美敦力（Medtronic）公司的Axium QC彈簧圈，一種是史賽克（Stryker）公司的Target NANO彈簧圈，一種是強生（Codman）公司的Orbit GALAXY彈簧圈。頭兩種彈簧圈的規格在前回書中有介紹，Orbit GALAXY彈簧圈的規格詳見下圖：</p> 例2，患者，男，59歲，因體檢發現前交通動脈瘤1周于2017年3月12日收入院。高血壓病史18年。15年前有“腦出血”病史，保守治療，無后遺癥。查體無明顯陽性體征。顱腦MRI示多發小灶腦梗死并軟化灶；MRA示前交通動脈瘤，累及前交通動脈左端，右側大腦前動脈A1段發育稍細。 <h3>2017年3月14日介入治療。左頸內動脈造影三維重建顯示左側前交通動脈瘤，瘤體4.31 mm×6.33 mm，頸寬5.59 mm：</h3> <h3>以右斜6°＋湯24°為工作位行左頸內動脈造影，能夠充分暴露瘤體輪廓，以及瘤頸跟前交通動脈的解剖關系：</h3> Solitaire AB支架（SAB-4-15）跨瘤頸置放于左側大腦前動脈A1-A2段內，在支架保護下，經預置于瘤腔內的Echelon-10微導管依次送入7枚彈簧圈（QC-4-12-3D，PC-3-8-3D，QC-2-6-3D，QC-2-6-3D，QC-2-4-3D，QC-2-6-3D，QC-1.5-2-HELIX）：術后左頸內動脈工作位造影顯示動脈瘤完全栓塞，前交通動脈暢通：討論：該瘤短徑4.31 mm，長徑6.33 mm，長徑接近短徑的1.5倍，故首枚彈簧圈直徑稍保守地選取4 mm，長度選取該直徑下的最長規格12 cm。后續彈簧圈根據栓塞密度和輸送阻力選取遞減的規格。QC彈簧圈大家已經了解了，是美敦力公司出品的裸彈簧圈；PC彈簧圈同為美敦力出品，它是一種微纖毛生物修飾彈簧圈，生物修飾的目的是促進瘤腔內血栓形成和機化，其規格如下圖所示： <h3>本文討論的重點在彈簧圈，但這里必須要給Solitaire AB支架一個露臉的機會！這個支架堪稱神級的存在，它本來是為顱內動脈瘤設計的，卻在腦動脈急診取栓方面大放異彩！Solitaire支架是一種閉環、鎳鈦合金、激光雕刻支架，具有一側完全開放的卷曲結構，電解脫前可完全回收：</h3> Solitaire支架在不同口徑的血管內有不同程度的重疊，其金屬覆蓋率從7%-21%不等。個人偏好：在頸內動脈、基底動脈、椎動脈等大口徑載瘤動脈內，已不太應用該支架，因為有網眼更小的EnterPrise、LVIS、Neuroform EZ等競爭產品，以及各種密網支架；但在大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈等小口徑載瘤動脈內，經常首選Solitaire支架，因該支架通過性卓越，徑向支撐力強，在小動脈內重疊后的網眼足夠小。當然，目前專用于小動脈的LVIS Jr、LEO Baby等支架也逐漸開始搶占陣地，使得Solitaire支架在小動脈內的地位也受到挑戰。 <p>例3，女，46歲，因體檢發現顱內動脈瘤1周于2019年7月23日收入院。高血壓病史數年。查體無明顯陽性體征。MRA提示左側前交通動脈瘤。入院后行DSA確診。</p><p><br>2019年7月29日介入治療。左頸內動脈造影三維重建圖像和工作位造影顯示左側前交通動脈瘤，左側大腦前動脈A2段雙干，右側大腦前動脈A1段發育略差：</p> <h3>左頸內動脈造影三維重建圖像，動脈瘤體的立體測量：4.55 mm×7.29 mm×6.78 mm，瘤頸寬3.90 mm：</h3> 擬使用支架輔助彈簧圈栓塞技術，左側A2段（預期支架遠端著陸點）直徑2.05 mm，左側A1段（預期支架近端著陸點）直徑2.01 mm： <h3>三根微導管（一根Headway-21+兩根Headway-17）先后在Synchro-14微導絲引導下，經6F DA中間導管送入左頸內動脈。Headway-21支架導管經左A1段送入左A2段遠端，備放支架；一根Headway-17（直頭）微導管送入瘤腔左側；另一根Headway-17（S型頭）送入瘤腔右側。以左斜16°+湯14°為工作位，經Headway-21微導管跨瘤頸釋放LVIS支架（3.5-15）：</h3> <h3>以右斜11°+湯16°為工作位，在支架保護下，雙微管依次交替送入彈簧圈填塞前交通動脈瘤：<br>→Target 360 ULTRA -4-8（直頭）；<br>→MicroPlex 10-4-12-Cosmos Complex（S頭）；<br>→Target 360 ULTRA-3-8（S頭）；<br>→MicroPlex 10-2-8-Helical Soft（S頭）；<br>→MicroPlex 10-2-8-Helical Soft（直頭）；<br>→QC-3-6-3D（S頭，管頭被頂出，完成使命）；<br>→MicroPlex 10-1-4-HyperSoft Helical（直頭，管頭被頂出，完成使命），<br>共7枚彈簧圈，完全栓塞動脈瘤：<br></h3> 術后左頸內動脈工作位造影顯示動脈瘤完全栓塞，前交通動脈及雙側A2段暢通：術后左頸內動脈側位蒙片（畫中畫）顯示LVIS支架貼壁良好： <h3>討論：該瘤長徑（7.29 mm）超過短徑（4.55 mm）的1.5倍，故頭兩枚彈簧圈的直徑均選取4 mm，長度則選取較長的規格8 cm和12 cm。后續彈簧圈的規格根據栓塞密度和手頭阻力酌情選取。該瘤的栓塞策略是分區栓塞，雙微管管頭朝向不一，一個位于瘤腔左側，一個位于瘤腔右側，交替送入彈簧圈分區填塞瘤腔。<br>從術后造影看動脈瘤的栓塞程度已經達到了Raymond Ⅰ 級（完全栓塞），但栓塞體積比到底是多少呢？讓我們登陸網站<a href="http://www.angiocalc.com/" target="_blank" class="link"><i class="iconfont icon-iconfontlink"> </i>http://www.angiocalc.com/</a><br></h3> 先計算動脈瘤體積，為117.75 mm3：再計算彈簧圈總體積，8.76+10.13+4.02+8.11=31.02 mm3： <h3>栓塞體積比31.02÷117.75=26.3%，不夠30%，就不敢說致密。從蒙片（畫中畫）看，確實瘤體右側角內的彈簧圈（紅箭）比較疏松，但由于彈簧圈在瘤頸處的覆蓋還是比較致密的，而且有LVIS這種小網孔支架的“幫忙”，相信不會復發，讓我們拭目以待將來的隨訪結果。</h3> <h3>在所有顱內動脈瘤中，特別是在破裂性動脈瘤中，從大小上說小型動脈瘤是最常見的類型，從位置上說前交通動脈瘤是最常見的類型。所以本回書的三個病例均為小型前交通動脈瘤。一回書言猶未盡，那就分兩回書嘮，下回書的主角仍然是小型動脈瘤。</h3>

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