實例解讀AVF減脂式淺表化

金山-麒寧

<h3><font color="#010101"><p>對于肥胖的透析患者，過厚的皮下脂肪可能導致AVF穿刺困難，此種情況就需要對內瘺靜脈進行淺表化。</p><p>本例患者為65歲男性，行右上臂肱動脈-頭靜脈AVF手術已經有10個月，經超聲評估瘺靜脈直徑在5.4-7.1mm，但距離皮膚深度在9-14mm，導致穿刺困難，一直未使用。</p></font></h3> <h3>淺表化手術一般有兩種方式，一種為整體轉位淺置，另一種為去脂?？紤]轉位淺置手術創傷較大，在缺乏神經阻滯支持情況下可能為患者帶來較大的精神創傷，故本例患者采取局麻下去脂式淺表化。</h3><h3>為了避免手術切口的疤痕形成，影響到未來AVF的穿刺使用，去脂式淺表化的手術切口有兩種形式，第一種采取在瘺靜脈旁側取切口，切口應與瘺靜脈位置保持一定的距離。</h3><h3><br></h3> <h3><font color="#010101">另一種采取在瘺靜脈表面取橫切口，從切口位置分別向兩邊靜脈進行分離去脂。</font></h3> <div class="cps-upload-file param-img"><div data-v-24994c6c="" contenteditable="false" class="cps-img-container media-container editor-img-container"><img data-v-24994c6c="" src="https://ss2.meipian.me/users/1094051/82c31010-b26a-11e9-9d8f-8769ee0f7bc9.jpg?imageView2/2/w/750/h/1400/q/80" data-src="https://ss2.meipian.me/users/1094051/82c31010-b26a-11e9-9d8f-8769ee0f7bc9.jpg?imageView2/2/w/750/h/1400/q/80" alt="" class="img lazyloaded" style="height: 236.164px;"></div><div class="edit-container media-inner-editor bottom"><h3>本例手術采取了側方切口的方式。 </h3><h3>去脂式淺表化手術切口的設計就已經決定了未來的穿刺區域，所以在切口就需要考慮，未來可穿刺段的長度和兩個穿刺點的距離。</h3><h3>本例手術術者本人（重慶醫科大學附屬第一醫院血管外科/第三批援巴巴多斯醫療隊 傅麒寧），助手巴巴多斯伊麗莎白女王醫院普外科Sabia St. John。</h3></div></div> 切開后首先向瘺靜脈方向分離出未來表面皮瓣的厚度，這部分是后續覆蓋在瘺靜脈上的部分，厚度保持在2-3mm左右。分離得太薄會有導致皮膚壞死風險，但也請注意去脂式淺表化后續難以避免會有不同程度的皮下血腫或積液，所以要把這部分的空間考慮進去。<br>接下來就可以去除表面的脂肪，直至暴露瘺靜脈。該步驟切忌暴力操作導致過多的滲血。脂肪層里還可能藏著很多類似下圖這樣并不細的小血管，需要妥善的處理。 <div class="cps-upload-file param-img"><div data-v-24994c6c="" contenteditable="false" class="cps-img-container media-container editor-img-container"><img data-v-24994c6c="" src="https://ss2.meipian.me/users/1094051/bcfe2300-b26a-11e9-9d8f-8769ee0f7bc9.jpg?imageView2/2/w/750/h/1400/q/80" data-src="https://ss2.meipian.me/users/1094051/bcfe2300-b26a-11e9-9d8f-8769ee0f7bc9.jpg?imageView2/2/w/750/h/1400/q/80" alt="" class="img lazyloaded" style="height: 354.467px;"></div><div class="edit-container media-inner-editor bottom"><h3>建議使用電刀控制出血點，但不要盲目使用電刀進行焦土戰略，或者引起過多的脂肪液化。</h3><h3>第一段血管表面裸化結束，圖中可見一明顯分支，予以結扎。</h3></div></div> <h3><font color="#010101">留置紗布填塞遠端切口，采取相同手段處理近端切口，分離皮瓣。</font></h3> <h3><font color="#010101">去除脂肪完成血管表面裸化。</font></h3> <h3><font color="#010101">檢查無明顯滲血后，縫合切口。若去脂后皮膚明顯變多，應切除多余的皮膚，使得空間近可能緊致，不要遺留大的空腔。理論上在內瘺兩側對皮瓣上下脂肪組織進行縫合可以更好地避免空腔，減少未來積液機會，但實際操作較為困難，只能量力而行。</font></h3> <h3><font color="#010101"><h3>手術去脂范圍示意圖</h3></font></h3> <h3>為使得皮瓣盡可能貼緊血管避免空腔積液，彈力繃帶適當加壓包扎是一種可行的方式，但因為條件限制本例患者僅適用局部紗布加壓包扎，這種方式其實并不能形成有效的壓力閉合空腔，所以強烈建議擬施行該手術時應準備繃帶。</h3><h3>術后一周隨訪，超聲可以看到明顯的皮下積液。囑患者局部熱敷處理。如果有紅外之類的，應該照照效果也不錯。</h3> <h3><font color="#010101">術后17天，患者成功使用AVF完成透析。</font></h3> <h3><font color="#010101"><p>去脂式淺表化優點是操作簡單容易掌握，手術創傷小，手術時間短（15-20分鐘）；但缺點是很難避免地術后積液和血腫可能會影響效果，并且延長等待使用時間；后續護士穿刺使用可能會更傾向于采用區域穿刺，可能會影響預后。</p><p>目前國外有一種穿刺引導器，專門針對靜脈位置偏深的情況，不需對靜脈進行淺表化處理，依靠引導器進行鈍針扣眼穿刺，是一種很好的解決思路。</p></font></h3> <h3><font color="#010101">最后上個巴島風景鎮樓。</font></h3>

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金山-麒寧