打擊欺詐騙保維護醫保基金安全

姚宇文

<h1><b>加強醫保基金監管，關心每一個參保人的合法權益，違法違規早知道!</b></h1> 關心每一個參保人的合法權益! <h3><font color="#010101">　　為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，加強醫療保障基金監管，堅決打擊欺詐騙保行為，強化定點醫藥機構和參保人員法制意識，營造全社會關注并自覺維護醫療保障基金安全的良好氛圍。</font></h3><h3><font color="#010101"> 違法違規早知道！！！</font></h3> <h3><font color="#010101">定點醫藥機構以下行為屬違法違規：</font></h3><h3><font color="#010101"> (一)將未參保人員費用納入醫保基金支付；</font></h3><h3><font color="#010101"> (二)利用參保人員醫保憑證，通過編造就診記錄等非法手段，騙取醫保基金；</font></h3><h3><font color="#010101"> (三)將不符合住院條件的參保人員收入住院治疔或者故意延長住院期限、辦理虛假住院和冒名住院以及偽造、變造病歷；<br></font></h3><h3><font color="#010101"> (四)將不符合門診特殊病登記條件的，通過偽造、編造相關證明等手段登記為門診特殊病并給予治療，騙取醫保基金；</font></h3><h3><font color="#010101"> (五)偽造、變造、虛開、買賣、轉讓門診和住院票據及零售票據，不按規定時限銷毀票據；</font></h3><h3><font color="#010101"> (六)轉借POS機(醫保費用信息化結算終端）給非定點單位或個人使用；</font></h3><h3><font color="#010101"> (七)重復收費、分解收費：</font></h3><h3><font color="#010101"> (八)聘用非衛生技術人員行醫，將科室出租、承包給非本醫療機構人員或其他機構幵展診疔活動；</font></h3><h3><font color="#010101"> (九)將未經備案的醫師為參保人員服務發生的醫療費用套用備案醫師名義申報.騙取醫保基金；</font></h3><h3><font color="#010101"> (十)違反《中華人民共和國藥品管理法》、《醫疔機構管理條例》等有關法律法規的行為； </font></h3><h3><font color="#010101"> (十一)其他造成醫保基金損失的行為</font></h3> <h3><font color="#010101">醫保服務醫師（藥師）以下行為屬違法違規：<br></font></h3><h3><font color="#010101"> （一）編造醫療文書或醫學證明；</font></h3><h3><font color="#010101"> （二）不核實患者醫保身份；</font></h3><h3><font color="#010101"> （三）不經參保患者或其家屬同意，使用非醫保支付的藥品和檢查、治療項目；</font></h3><h3><font color="#010101"> (四)將醫保藥品目錄外的藥品或其他物品等篡改為醫保藥品目錄內的藥品；</font></h3><h3><font color="#010101"> （五）將非醫保支付的病種和診療項目篡改為醫保支付的項目；<br></font></h3><h3><font color="#010101"> （六）以為參保患者治療為名開具藥品處方或購藥憑證，串通參保患者不取藥而兌換現金或有價證券；</font></h3><h3><font color="#010101"> （七）開具虛假處方，虛報基本醫療、生育保險有關材料；</font></h3><h3><font color="#010101"> （八）不按病情隨意使用貴重藥品和大型檢查等診療措施；</font></h3><h3><font color="#010101"> （九）故意分解處方、超量開藥、重復開藥；</font></h3><h3><font color="#010101"> （十）其他造成醫保基金損失的行為。</font></h3> <h3><font color="#010101">定點零售藥店出現以下行為屬違法違規:</font></h3><h3><font color="#010101"> (一）不按外購處方明確的品種、規格、劑型、劑量出售藥品： </font></h3><h3><font color="#010101"> （二）編造、變造外購處方騙取醫保基金；（三）將非醫保支付的藥品或其他物品替換為醫保支付的藥品出售，騙取醫保基金；（四）將未參保人員藥品費以參保人員名義申報，騙取醫保基金；（五）利用參保人員醫保憑證，通過編造購藥記錄等非法手段，騙取醫保基金；（六）偽造、變造、虛開、買賣、轉讓定點零售藥店專用票據，不按規定及時處理銷毀票據；（七）編造、變造票據及藥品費明細等醫保有關材料，騙取醫保基金；（八）藥品的實際金額與票據申報金額不符，處方日期與票據日期不符且超過3天以上(特殊情況須有醫師說明)；（九）將未經備案的藥師為參保人員服務發生的藥品費套用備案藥師名義申報，騙取醫保基金； (十) 將定點零售藥店出租或承包給非定點零售藥店； (十一)違反《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規的行為； (十二)其他造成醫保基金損失的行為。</font><br></h3> <h3><font color="#010101">普通參保人員以下行為屬違法違規:<br></font></h3><h3><font color="#010101"> （一）冒用他人醫保憑證看病購藥；</font></h3><h3><font color="#010101"> （二）將本人的醫保憑證借給他人使用；</font></h3><h3><font color="#010101"> （三）隱瞞、編造病史，篡改診療憑證；</font></h3><h3><font color="#010101"> （四）參保人員與定點服務機構執業醫師(藥師)共同采取報銷票據作假、處方作假等方式騙取醫保待遇；</font></h3><h3><font color="#010101"> （五）違規向定點醫療機構或定點零售藥店提供醫保憑證；</font></h3><h3><font color="#010101"> （六）轉賣通過醫保基金報銷的藥品，謀取不正當利益，造成醫保基金損失；</font></h3><h3><font color="#010101"> （七）其他造成醫保基金損失的行為。</font></h3> <h3><font color="#010101">依據《中華人民共和國社會保險法》對上屬行為做出嚴懲!</font></h3><h3><font color="#010101"> 第八十七條社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機枃以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的,由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;屬于社會保險服務機構的,解除服務協議;直接負貴的主管人員和其他直接任人員有執業資格的,依法吊銷其執業資格。 </font></h3><h3><font color="#010101"></font> 依據《實施<中華人民共和國社會保險法>若干規定》(人社部令第13號)</h3><h3> 第二十五條醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機枃以詐騙、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的,由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。對與社會保險經辦機簽訂服務協議的醫療機構、藥品經營單位,由社會保險經辦機構按照協議追究責任,情節嚴重的,可以解除與其簽訂的服務協議。對有執業資格的直接負責的主管人員和其他直接責任人員,由社會保險行政部門建議授予其執業資格的有關主管部門依法吊銷其執業資格。</h3> <h3> 朔州市山陰縣醫療保障局宣</h3><h3> 二〇一九年四月二十六日</h3>