<p class="ql-block">疾病錯綜復雜、變換莫測。甚至患者死掉了還不知道如何死的。所以運用臨床思維首先明確診斷是重中之重。臨床診療中不能僅僅是“對癥”，要求根因！現在把差點誤診的一個病例分享給大家，希望有所幫助。</p><p class="ql-block">患者，女性，80歲。</p><p class="ql-block">主訴：腹脹納差心悸半月加重三天入院。</p><p class="ql-block">現病史：半月前無明顯誘因而出現腹脹，納差、心悸，腹脹為全腹部，伴有周身乏力，偶有胸悶不適。無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無咳嗽咳痰。未治療。小便正常，大便3-4天一次。</p><p class="ql-block">既往：可疑冠心病病史10年，高血壓病史3年。腦梗死病史三年，遺留右側肢體活動無力，日?？梢宰岳?。三月前出現活動后氣短。沒在意。</p><p class="ql-block">查體：體溫36.2，脈搏86，呼吸19、血壓130/80，指氧93%。(未吸氧，血氣顯示氧飽和度為96%)。眼瞼略浮腫，雙肺呼吸音清，心率86，律不齊，頻發早博。腹軟無壓痛。下肢無水腫。右下肢肌力略低。病理征陰。</p> <p class="ql-block">心電圖如下（S1Q3T3）</p> <h3>肺CT:支氣管炎，雙肺條索影，冠脈鈣化。鋇餐～：胃下垂，心臟向兩側擴大。</h3> <p class="ql-block">心臟彩超結果如下（肺動脈壓力增高）。生化:血鉀3.15，血鈉，134，肝功腎功能正常。二聚體4.37ug/ml。</p> <p class="ql-block">入院后給予奧美拉唑，維生素B6，胃復安治療。自覺腹脹氣短均好轉。</p><p class="ql-block">資料如此，下一步我們該如何分析？諸查多果，根因是何？</p><p class="ql-block">1.患者老年，有習慣性便秘，4-5天排便一次，腹脹和便秘相關嗎？</p><p class="ql-block">2，患者血鉀僅僅3.15，腹脹和低鉀腸麻痹有關嗎？</p><p class="ql-block">3，胃造影提示胃下垂，這是腹脹的根因嗎？</p><p class="ql-block">4.如果不是消化道本身的疾病，會是其它系統的疾病影響到消化系統嗎？可能的原因是什么？</p><p class="ql-block">5，其它系統影響到了消化系統，首先得考慮右心衰。右心衰最早的表現就是腹脹，會是右心衰嗎？</p><p class="ql-block">6.患者還有勞力性氣短，患者的“主癥”究竟是勞力性氣短，還是腹脹??？劉保和教授講課時反復強調抓主癥！抓主癥！該患者主癥究竟是什么？</p><p class="ql-block">7.患者肺動脈壓力高。且肺部沒有發現病變，右心也沒有明顯增大。用什么解釋？有個教授說過：肺動脈壓受人為技術操作影響很大。如果低于50都要考慮其準確性。這個病人是60毫米汞柱，可信嗎？看看其報告是我們彩超室的祁艷靜和李春蕾兩位主任出的報告。應該蠻可靠的！</p><p class="ql-block">肺動脈壓高，二聚體高，肺栓塞了？做Welles評分，做Geneva評分，做PESI評分，都是低危！理論上講，低危幾乎可以除外肺栓塞！何況患者氣短雖然明顯，可是氧飽和度不低啊？是有其它慢性肺病沒有發現嗎？好多慢阻肺平時沒有癥狀。做肺功能檢查！</p> <p class="ql-block">肺功能檢查，小氣道功能異常。彌散功能中度減低！患者沒有基礎肺病，Ct沒有肺間質病變，氧飽和度96%，為何彌散功能如此低下？朱蕾教授也講述過：幾乎很少有單獨彌散功能異常而其它肺功能指標正常的。該患者的肺活量不低，通氣功能正常。單獨彌散有問題？不可能是檢查方法的問題。我們曉菲技師很負責任的！我們的機器不能做運動心肺功能監測！但是目前資料一致提示：患者可能存在致死性隱患！我們診斷的一個最重要原則就是：不能漏診那些可能引起嚴重后果的疾病！！！</p><p class="ql-block">患者有勞力性氣短，肺影像無異常，心臟射血分數正常，氧飽和度正常，心電圖S1Q3T3，究竟是什么鬼？！</p><p class="ql-block"> 還是懷疑心肺疾患！</p><p class="ql-block"> 行簡易心肺功能檢測。</p><p class="ql-block"> 患者運動前氧飽和度94%，運動數分鐘，氣短加重！指氧降到80%！患者心悸明顯，馬上做心電圖！如下</p> <p class="ql-block">奇怪！心率較前增快可以理解?？墒切貙摰怪玫腡波竟然直立了S1Q3T3也沒了！如何解釋？患者休息數分鐘后復查心電圖，恢復到原來狀態！</p> <p class="ql-block">典型的心電圖偽改善?。?！</p><p class="ql-block">心絞痛的心衰型嗎？</p><p class="ql-block">見過太多的大面積心肌梗死，不出現急性心衰時氧飽和度不會掉到80%的！</p><p class="ql-block">復查二聚體6.5！繼續升高！</p><p class="ql-block">我是干心內出身，我有足夠的理由質疑心衰型心絞痛的診斷！別管肺栓塞的三個評分是不是低危。目前沒有做肺動脈CTA的禁忌。馬上做?。?！</p> <p class="ql-block">很快。竇秀梅大夫打來了電話：影像危急值！患者多處肺動脈栓塞！部分在左右肺動脈干！</p><p class="ql-block"> 一頭冷汗！????????????????????</p><p class="ql-block"> 我的天！肺大動脈栓塞！</p><p class="ql-block"> 至此，腹脹原因明確！肺栓塞引起的右心衰，進而引起胃腸瘀血所致！</p><p class="ql-block"> 還好搶到了死神之前明確了診斷！挽救了一個生命！為科室同事的認真點贊！</p>
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