震波室的那些事兒 - 美篇

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

<h3></h3><h3></h3><h3><b>　　體外沖擊波碎石目前被公認(rèn)為大多數(shù)泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者的首選治療方法。但任何治療方法都有它的優(yōu)勢和缺點，有真正懂"它"的，也有似是而非或根本就不懂"它"的，導(dǎo)致患者與接診醫(yī)生在接診及治療過程中產(chǎn)生一些本不應(yīng)該有的誤解。本文將概述體外沖擊波碎石術(shù)的相關(guān)知識，以便醫(yī)患之間相互理解，走出誤區(qū)，更好地治療疾病本身。</b></h3><h1><b><font color="#ed2308">一、體外沖擊波碎石是否適用于所有泌尿系結(jié)石患者？</font></b></h1> <h3></h3><h3>體外沖擊波碎石（SWL）治療雖然相對安全有效，但也并非適用于所有泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者，碎石治療前必須完善相關(guān)檢查，排除禁忌癥</h3><h1><font color="#1564fa"><b> 術(shù)前檢查</b></font></h1><h3> <b>全身方面：</b></h3><h3> （1）詳細(xì)了解患者的心、肺、肝、腎、血液系統(tǒng)，有無妊娠及有關(guān)病史，排除相關(guān)禁忌癥；</h3><h3> （2）檢查血、尿常規(guī)，凝血功能，肝腎功能，血糖，心電圖等，有異常者暫緩碎石;</h3><h3> （3）若使用抗凝劑者，治療前需停用至少2周，并檢查凝血功能至正常后方能碎石;</h3><h3> （4）治療前一天晚服緩瀉劑，治療日早晨禁食。</h3><h3><b> 泌尿系統(tǒng)方面：</b></h3><h3> （1）對結(jié)石較大、感染性結(jié)石和有尿路感染者應(yīng)碎石前服用抗生素；</h3><h3> （2）進行泌尿系統(tǒng)超聲、泌尿系統(tǒng)平片檢查，必要時進行靜脈腎盂造影及逆行泌尿系統(tǒng)造影檢查，以便對患者的泌尿系統(tǒng)解剖、功能和結(jié)石情況有一整體了解。</h3><h1><font color="#1564fa"><b> 適應(yīng)癥</b></font></h1><h3> 1．<b>腎結(jié)石</b></h3><h3> (1)直徑<10mm的腎盂內(nèi)結(jié)石或腎上、中盞結(jié)石。</h3><h3> (2)直徑≥10mm，但<20mm，且CT值HU<1000、皮膚--結(jié)石距離<10cm的腎盂內(nèi)結(jié)石或腎上、中盞結(jié)石。</h3><h3> (3)對于小于10mm腎下盞結(jié)石可以首選; 10～20mm下盞結(jié)石，根據(jù)是否存在不利于SWL的不利因素如：腎下盞腎盂夾角，下盞頸寬度，下盞頸長度等決定首選SWL或腔內(nèi)碎石。</h3><h3> (4)直徑＞2cm但＜3cm的部分鹿角形結(jié)石，SWL作為可選擇的治療方法（部分胱氨酸鹿角形腎結(jié)石主體大部位于下盞的除外）。</h3><h3> (5)對于其他的復(fù)雜性鹿角形結(jié)石，不推薦單用SWL。應(yīng)聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡（PNL）治療。</h3><h3> 2．<b>輸尿管結(jié)石</b> 輸尿管全段結(jié)石均可用SWL治療。 </h3><h3> (1)直徑<10mm 上段結(jié)石首選SWL，直徑>10mm上段結(jié)可選SWL，URS或PNL。</h3><h3> (2)直徑<10mm中下段結(jié)石可選擇SWL或URS；直徑>10mm中下段結(jié)石首選URS，第二選擇為SWL。</h3><h3> 3．<b>膀胱結(jié)石</b> 直徑≤2.5cm的結(jié)石首選經(jīng)尿道膀胱鏡大力碎石鉗碎石術(shù)；對于尿道狹窄或前列腺增生癥合并梗阻的病人首選手術(shù)治療。</h3><h3> 4．<b>尿道結(jié)石</b> 不推薦ESWL，首選直接取出或原位氣壓彈道碎石，也可推回膀胱內(nèi)依據(jù)膀胱結(jié)石診療原則進行治療。</h3><h3><br></h3><h1><font color="#1564fa"><b> 禁忌癥</b></font></h1><h3> 1．妊娠及女性月經(jīng)期</h3><h3> 2．未糾正的凝血功能障礙</h3><h3> 3．嚴(yán)重的心肺疾病 </h3><h3> 4．結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻</h3><h3> 5．未獲控制的尿路感染</h3><h3> 6．嚴(yán)重的糖尿病</h3><h3> 7．傳染病活動期</h3><h3> 8．腎功能不全</h3><h3> 9．嚴(yán)重的骨骼畸形或重度肥胖</h3><h3> 10．合并其它疾患或全身狀態(tài)極差者</h3><br><h3></h3> <h3></h3><h1><font color="#ed2308"><b>二、越痛病情越重？痛了就要碎石？</b></font></h1><h3>　泌尿系統(tǒng)結(jié)石引起腰痛程度主要與結(jié)石大小以及所在位置有關(guān)。結(jié)石若與蠕動的輸尿管黏膜摩擦，刺激性地引起輸尿管痙攣，病人就會感到腰痛。當(dāng)結(jié)石位于具有蠕動功能的腎盂輸尿管交界處或者輸尿管全段時，哪怕石頭很小，也足以引起腰部劇烈疼痛，醫(yī)生描述為"絞痛"。體會過這種絞痛的病人都會說終生難忘，因為疼痛之劇是其他腰痛不可比擬的，并可伴有同側(cè)小腹部的放射痛，尿頻尿急，痛時作嘔等，患者有極為強烈的止痛訴求；而腎盂腎盞不會蠕動，若是這些部位有結(jié)石，即使石頭比較大，卻也不會引起絞痛，常常是在體檢中才被發(fā)現(xiàn)，即使出現(xiàn)較嚴(yán)重的腎積水，也只是引起同側(cè)腰部較為輕微的脹痛。因此，疼痛患者病情雖急卻可能不是病情最重的;而不疼的患者，雖病情不急卻有可能是最需要慎重處理的。</h3><h3> 小結(jié)石引起大絞痛，是急癥，自然要立刻處理，而體外沖擊波碎石并不是首選方法。對于比較小的結(jié)石(橫徑小于5mm)，絕大部分可服藥排石，治療的主要步驟是服藥、飲水、活動，增加尿量，促進輸尿管蠕動，推動結(jié)石下行直至排出。在排石治療過程中，結(jié)石下行摩擦輸尿管，也常會出現(xiàn)絞痛現(xiàn)象，這是排石治療有效的表現(xiàn)。若是疼痛劇烈難以忍受，可用藥解痙止痛；而對于較大的輸尿管結(jié)石，由于自行排出較為困難，最好結(jié)合體外沖擊波與服藥排石兩種治療方法。</h3><br> <h3></h3><h1><font color="#ed2308"><b>三、急診腎絞痛患者來了就要馬上進行體外沖擊波碎石嗎？</b></font></h1><h3>　若對急診腎絞痛患者進行體外沖擊波碎石治療，術(shù)后再發(fā)腎絞痛的幾率明顯上升，通常發(fā)生在術(shù)后2～3天內(nèi)，有時還頻繁發(fā)作，尤其是腎絞痛發(fā)作時伴有血象（白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞）明顯升高、尿白細(xì)胞陽性而抗感染不徹底或不規(guī)則以及感染性結(jié)石患者。其主要原因是：</h3><h3> ①與絞痛發(fā)作時診斷不清、定位不準(zhǔn)有關(guān)。當(dāng)前腎絞痛患者的首選檢查仍采用B超，多數(shù)缺乏"憋尿"過程，加之結(jié)石相對較小，術(shù)前診斷誤差較大。雖然可結(jié)合KUB補救，但此期腹腔脹氣較多，實際檢出率較低。同時，結(jié)石進入輸尿管時間較短，梗阻不完全，輸尿管擴張所致"水路"不充分，加上腸積氣增多，致使定位不精準(zhǔn)以及沖擊波傳播衰竭過多，未能達(dá)到好的碎石效果。</h3><h3> ②與碎石顆粒難以迅速排出，短期結(jié)石梗阻仍然存在有關(guān)。結(jié)石經(jīng)過輸尿管管壁時對黏膜的刺激而發(fā)生炎性水腫，碎石后的局部管壁損傷使得充血水腫進一步加重，并持續(xù)約2～3天；碎石的移動又可聚集、阻塞于某一狹窄部位的輸尿管從而加重梗阻，絞痛的頻繁發(fā)作仍不可避免，如有不適宜的激烈運動或藥物排石等刺激，將加速再發(fā)腎絞痛的發(fā)生。</h3><h3> ③與絞痛時繼發(fā)炎癥的刺激作用有關(guān)。有研究表明，行體外沖擊波碎石前有腎絞痛的輸尿管結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)腎內(nèi)感染率可升高至為 20.3%，碎石排入輸尿管時在炎癥的刺激下可加重平滑肌蠕動痙攣發(fā)生絞痛，另外還有感染栓、凝血塊、壞死的脫落組織等造成的腎盂、輸尿管堵塞引起絞痛也不能排除。</h3><h3> 因此，對于腎絞痛發(fā)作者，還是應(yīng)該遵循先藥物鎮(zhèn)痛、解痙，大部分癥狀都可得到緩解，只有在藥物治療72小時后疼痛無法緩解的情況下（頑固性腎絞痛）再首選ESWL治療，但治療后仍需密切觀察，常規(guī)使用抗生素，以預(yù)防再發(fā)絞痛和腎內(nèi)感染的發(fā)生。</h3><br> <h3></h3><h1><font color="#ed2308"><b>四、一次繳費能包治好嗎？</b></font></h1><h3>　許多來準(zhǔn)備做碎石的患者，開頭三句話可能就會這么問。但必須說的是，除了一些醫(yī)療機構(gòu)或個人以營利為目的且不負(fù)責(zé)任地隨口一說外，正規(guī)醫(yī)院的專業(yè)醫(yī)生是絕對不會做出如此承諾的。因為：</h3><h3> ①ESWL并非對所有的泌尿系統(tǒng)結(jié)石都有效，目前仍然存在一定的失敗率。當(dāng)今ESWL雖可清除大多數(shù)的泌尿系統(tǒng)結(jié)石，但無論在國內(nèi)還是在國外，無論是總體的成功率還是具體的成功率，至今并未達(dá)一次治療保證治好的水平。</h3><h3> ②ESWL療效預(yù)測，具體到每位患者有很大的不確定性。ESWL療效與諸多因素有關(guān)，如受到結(jié)石的大小、位置、化學(xué)成分、梗阻時間、被包裹程度以及身體的肥胖、腎解剖異常等因素影響，碎石時人體本身的胃腸積氣、腹式呼吸、結(jié)石的理化性質(zhì)等因素，也可影響沖擊波能量的發(fā)生、傳導(dǎo)、聚集，使之效率變差。</h3><h3> ③ESWL治療原理是利用體外沖擊波聚焦后把停留在體內(nèi)（腎、輸尿管或膀胱）的結(jié)石粉碎，使之隨尿液排出體外。換句話說，ESWL雖然做了，但不是直接把結(jié)石從體內(nèi)"趕跑"了，而是將體積大的結(jié)石粉碎成體積小的顆粒狀結(jié)石（碎石顆粒），這些碎石顆粒仍可能停留在原來部位，或可能從梗阻位置移至非梗阻位置，術(shù)后需配合輔助排石方法才能促使碎石隨尿液部分或完全排出體外。ESWL后個體的排石差異會很大，碎石的排出時間及排凈率會因為結(jié)石不同的部位、大小、數(shù)量，患者的年齡、性別，結(jié)石遠(yuǎn)端尿路通暢情況、腎及輸尿管泌尿排泄功能，以及體位活動等的不同而有所差異，保證每一個體無結(jié)石殘留或迅速排凈比較困難。</h3><h3> ④ESWL也有一定的局限性。如有些結(jié)石（磷酸氫鈣、一水草酸鈣及胱氨酸結(jié)石等）較硬難以震碎；有些結(jié)石粉碎不完全或結(jié)石殘留需再次治療；可能發(fā)生碎石后炎癥反應(yīng)導(dǎo)致瘢痕形成及部分腎功能的永久性喪失；對于結(jié)石較大或比較復(fù)雜的結(jié)石需聯(lián)用或改用輸尿管鏡碎石術(shù)（URS）、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PNL）等。</h3><h3> ⑤ESWL后結(jié)石仍有再生或復(fù)發(fā)可能。目前結(jié)石的復(fù)發(fā)率為8%～10%，10年復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%，而且大多數(shù)患者的確切發(fā)病原因仍不十分清楚，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)任重道遠(yuǎn)。目前認(rèn)為，增加飲水量是一種簡單又可持續(xù)的有效方法，特別是在炎熱干燥的夏秋季節(jié)，出汗多、飲水少，可使尿液濃縮，形成結(jié)石的機會大，因此要多飲水增加尿量，稀釋尿中雜質(zhì)，避免結(jié)晶形成，或在結(jié)晶未凝集形成結(jié)石之時就隨尿液排出體外。</h3><br> <h1><b style="color: rgb(237, 35, 8);">　　 五、碎石后幾天內(nèi)沒有結(jié)石排出就要求再震？</b></h1><p class="ql-block"> 震波碎石后醫(yī)師通常會告知患者2周后復(fù)查。但有些患碎石后沒幾天就進行B超或X線檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)石未排出，就認(rèn)定是碎石效果不佳，甚至有時"強迫"醫(yī)生再次碎石。看似自己賺了便宜，其實吃虧的是你，傷害的是你。很多情況下是你對上一次的碎石效果認(rèn)識有悖。</p><p class="ql-block">因為:①單用B超復(fù)查易造成對碎石狀態(tài)的錯誤判斷。很多患者都習(xí)慣把B超當(dāng)作結(jié)石唯一的隨訪檢查方法，但其準(zhǔn)確性易受到B超醫(yī)生的水平影響，而且B超難以判斷結(jié)石的粉碎程度，因為結(jié)石粉碎后，超聲可充分穿過碎砂團，隨訪檢查時誤認(rèn)為結(jié)石體積增大。</p><p class="ql-block">②對碎石成功的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識不足。目前普遍把碎石顆粒直徑<4 mm（因自排率可達(dá)到94%）作為碎石成功的標(biāo)準(zhǔn)，所以，碎石成功并不表示尿路已沒有結(jié)石了，這些碎石顆粒還有待隨尿液逐漸排出。</p><p class="ql-block">③對耐心等待碎石自行排出缺乏信心。ESWL后結(jié)石周圍組織有時會發(fā)生水腫包繞碎石，使之不能立即排出，并且有少數(shù)患者的早期復(fù)查KUB平片結(jié)石影像往往無明顯改變，但仍有大約1/3的患者在ESWL治療兩周后，組織水腫逐漸消退，管腔留出充分的空間，才有碎石陸續(xù)排出來。</p><p class="ql-block">因此，如果找不到急需處理的尿路梗阻的理由，你需要的是耐心等待。急于重復(fù)碎石，反而會加重組織水腫，欲速而不達(dá)。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><h1><b style="color: rgb(237, 35, 8);">六、以往震過就不用檢查直接震？</b> </h1><p class="ql-block"> 臨床上不時碰到這樣的你，往往由于經(jīng)濟原因，必要的檢查項目不愿意做，或者自以為是"久病成良醫(yī)"，除了誤導(dǎo)醫(yī)生治療不當(dāng)，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥外，容易誘導(dǎo)一些機構(gòu)或個人濫用ESWL技術(shù)的情況也時有發(fā)生。</p><p class="ql-block"><b>例如</b>：<b>①無結(jié)石或結(jié)石較小卻給予碎石</b>。一些患者結(jié)石直徑小于4 mm，多數(shù)可自排，不需碎石治療，而且即使碎石也不易定位，盲目碎石容易導(dǎo)致組織、器官損傷。更有甚者，對未患結(jié)石者也進行碎石治療，患者吃了啞巴虧還很感謝"省了檢查費"，你說冤不冤？</p><p class="ql-block"><b>②誤當(dāng)成結(jié)石去治療</b>。將既不影響健康，也不需要治療的腎內(nèi)結(jié)核鈣化灶、盆腔靜脈石等當(dāng)成腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石進行碎石治療，花了血汗錢不說，還可能導(dǎo)致結(jié)核發(fā)病和腎臟的損傷，你說值不值？</p><p class="ql-block"><b>③不必治療的結(jié)石卻進行碎石</b>。一些無癥狀的腎盞結(jié)石，本身可不需要治療，等待觀察，碎石前沒有做檢查(如靜脈腎盂造影)了解腎盞盞頸是否通暢，以及長度、寬窄等，雖然可被成功擊碎，但由于盞口細(xì)而窄，結(jié)石震的再碎卻不能排出，你說該不該？</p><p class="ql-block"><b>④不能治療的結(jié)石卻進行碎石</b>。結(jié)石與輸尿管黏膜粘連的時間長，腎積水嚴(yán)重，腎功能差，尿液分泌少，碎石效果顯然不理想；對一些直徑大于3 cm的較大結(jié)石或鹿角型結(jié)石，不適合碎石卻一味反復(fù)治療。這類結(jié)石往往需要通過腔鏡技術(shù)或手術(shù)取石，但沒有檢查出來，結(jié)果不但治不好，還造成患者經(jīng)濟損失和腎臟或輸尿管損傷，你說渾不渾？</p><p class="ql-block"><b>⑤只治標(biāo)卻忽視治本</b>。前列腺增生合并膀胱結(jié)石，該結(jié)石擊碎后由于增生的前列腺壓迫尿道，結(jié)石不易排出，即使排出也會因前列腺增生而容易復(fù)發(fā)，你說煩不煩？</p><p class="ql-block">可見，你在治療前，首要的是診斷明確，對必須要檢查的項目絕不能吝嗇。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><h1><b style="color: rgb(237, 35, 8);">在此河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科震波室祝愿廣大泌尿系結(jié)石患者早日康復(fù)！</b></h1><p class="ql-block"> <b>我院震波室在泌尿外科竇中嶺主任領(lǐng)導(dǎo)下現(xiàn)由泌尿外科主治醫(yī)師、醫(yī)師及技師各1人組成，負(fù)責(zé)全院開元及景華兩個院區(qū)的門診及住院病人體外震波碎石和物理排石工作及景華院區(qū)膀胱鏡檢查及相關(guān)診療。配備的是當(dāng)前國內(nèi)最先進的電磁式體外沖擊波碎石機和體外物理振動排石機及高清膀胱鏡系統(tǒng)，可以為泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者提供更為安全有效的治療。</b></p><p class="ql-block"><b> </b></p><p class="ql-block"><b> 對于急診腎絞痛患者需遵循完善檢查、明確診斷、對癥處理、排除禁忌、預(yù)約碎石，定期復(fù)查的診療流程至泌尿外科就診。</b></p><p class="ql-block"><b style="color: rgb(237, 35, 8);"> 震波室具體工作時間安排如下：</b></p><p class="ql-block"> <b>周一～周五上午：開元院區(qū)體外碎石治療</b></p><p class="ql-block"><b> 景華院區(qū)尿流動力學(xué)檢查、物理振動排石治療</b></p><p class="ql-block"><b> 周一～周五下午：景華院區(qū)原急診樓一層膀胱鏡室進行膀胱鏡檢查及相關(guān)診療</b></p><p class="ql-block"><b>預(yù)約聯(lián)系電話： 64830754（景華）</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b> 69823190（開元）</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b> 13613883881 張梓鋒</b></p><p class="ql-block"><br></p>