<h3>腦子進水了，影響智商，這是個罵人話。</h3><h3>腦子漏水了，危及健康，這可是個體己話。</h3><h3><br></h3><h3><br></h3><h3></h3><h3>國慶節前，接診了一例自發性腦脊液漏患者（如下）。</h3><h3><br></h3> <h3>頭低位，鼻子就開始成滴的往下流水。</h3> <h3>這讓我想起今年春節期間治療的一例因自發性腦脊液漏導致顱內感染患者。這個病少見，但是如果沒有得到正確的診療，可能危及生命。咱今天把這個話題說一說。</h3><h3></h3><h3>今年春節，有一位孫先生從外院轉診到海南省第三人民醫院就診，他已經在外院住院治療了半個月左右，主要問題是發燒、神志不清，在外院已經診斷顱內膿腫（圖如下）。</h3><h3><br></h3> <h3>孫先生怎么會有顱內膿腫呢？</h3><h3></h3><h3>咱還得追一追他的從前。</h3><h3></h3><h3>孫先生是廣東某大學的一位老師，業務能力強，非常敬業。十年前，孫先生就開始有間斷性不明原因的鼻腔“流水”的問題，在廣東多家醫院就診，按照“過敏性鼻炎”治療，癥狀時好時壞。由于工作繁忙，也沒有再繼續檢查是什么問題。</h3><h3></h3><h3>2018年春節，孫先生和家人到海南度假。但是，孫先生出現突如其來的發燒，接下來意識模糊，家人送孫先生到居住地某醫院就診，剛開始CT檢查似乎沒有發現腦內有什么東西，但是一周多以后，磁共振（MR）檢查發現了顱內膿腫，但是對于膿腫由何而來？下一步治療怎么辦？醫生一時束手無策。</h3><h3><br></h3> <h3>經過朋友介紹，孫先生轉入到海南省第三人民醫院神經外科就診。醫生看了他發病后歷次檢查的片子，診斷左側額顳頂部硬膜下膿腫。</h3><h3></h3><h3>顱內膿腫形成的常見的原因如外傷后膿腫、耳源性膿腫、心源性膿腫等，經過病史詢問和檢查，都可以排除了，而且常見的顱內膿腫實在腦實質內為多，硬膜下積膿的相對少見。</h3><h3></h3><h3>再跟家屬仔細聊一聊過去的歲月，孫先生的家屬說出了10余年“過敏性鼻炎”的病情。</h3><h3></h3><h3>是不是“過敏性鼻炎”，由于當初孫先生的就診資料散佚，很難確認。但是家屬的描述，孫先生當年是反復的出現過鼻腔流出清水樣液體。</h3><h3></h3><h3>這有可能是自發性腦脊液鼻漏（相關知識后補）。</h3><h3>如果是腦脊液漏，那確認水從哪漏就是關鍵！</h3><h3><br></h3> <h3>孫先生到海南省三院時檢查的片子是這樣的：蝶竇里有液體，上頜竇也有液體（紅色箭頭），顱底骨質高度氣化，核磁共振可以看到硬膜下膿腫。</h3> <h3>不管怎么樣，孫先生已經出現了意識障礙，當務之急是解決顱內的膿腫，以及去除導致膿腫的病根。</h3><h3></h3><h3>第一步，由于顱內膿腫已經造成了占位效應并使顱內壓升高，孫先生接受了第一次手術，開顱手術清除顱內膿性物質，開放膿腔并徹底清理積膿。這一步的風險在于膿性物質擴散后可能造成彌漫性腦膜腦炎，臨床感染中毒癥狀可能急劇惡化。</h3><h3>手術很順利，再加上規范的抗生素治療，顱內感染控制良好，意識也有所改善，能進行簡單交流。第一關算是過來了。</h3><h3><br></h3> <h3>2月15號檢查，左側蝶竇里有水（紅色短箭頭），右側蝶竇里沒有（綠色長箭頭）。</h3> <h3>2月19號片子，仍然是左側蝶竇里有水（紅色短箭頭），右側蝶竇里沒有（綠色長箭頭）。</h3> <h3>2月25號片子，還是這樣。</h3> <h3>第二步，修復顱底漏口。問題還是那個問題：漏口在哪？現有的檢查手段有限，而且孫先生經歷了顱內感染后，這時并沒有活動性的腦脊液漏，那就是說即使做腦脊液電影、鞘內注射染料、同位素等方法，也未必能使漏口顯形。海南省三院的檢查提示蝶竇里積滿了液體，但是水從左邊來的？還是右邊來的？還是兩邊都可能漏了？</h3><h3>老老實實讀片吧，李鋼主任把孫先生這次發病的片子拿出來，左看右看上看下看，反復看。（孫先生以往的就診資料都沒有保存，再次強調一次，要保存好自己的就診資料，請看本人公眾號文章：“保管好你的健康檔案”）</h3><h3>總算看出點苗頭了，孫先生今年發病時，CT片上左側蝶竇里是有液體的，而右側沒有，這意味著腦脊液漏出的初始通道在左側的可能性大。</h3><h3>第二次手術是在第一次手術后兩周，我們采取了經鼻蝶內鏡輔助下修補腦脊液鼻漏。術中腦室鏡探查，確認漏口在左側蝶竇，清理感染物質和蝶竇粘膜后，取患者自體脂肪和筋膜填塞蝶竇，修補漏口。</h3><h3><br></h3> <h3>兩次手術結束后，孫先生的狀態明顯好轉，意識清楚了，逐步恢復到下床活動，運動量和飯量也有明顯增加。但是二次手術后10來天，孫先生“變懶”了，不愿意下床活動，反應也明顯遲鈍了。很顯然，這是顱內感染導致了腦積水的表現。由于孫先生存在長期的腦脊液漏，可能反復感染，尤其是在最后一次形成了顱內膿腫，應該說是很嚴重的感染。顱內感染會造成腦膜粘連、腦脊液吸收障礙，導致交通性腦積水。在以往存在腦脊液漏的時候，腦脊液有通道向顱外流失，腦積水癥狀可能不重，但是現在漏口修補后，腦脊液沒有了去路，腦積水癥狀就表現出來了。</h3><h3>啥也別說了，活還得接著干！經過腰穿化驗腦脊液確認不存在感染征象后，孫先生又接受了第三次手術：腦室腹腔分流手術。分流管解決了腦積水問題，神經功能馬上得到改善，經過一段時間康復治療，孫先生從一個近乎絕望的狀態，恢復到生活自理，坐飛機回故鄉休養，現在已經回到工作崗位了。</h3><h3><br></h3> <h3>3月31號手術后復查CT，左側蝶竇里填塞了脂肪和筋膜（紅色短箭頭），右側蝶竇里沒有積液了（綠色長箭頭）。</h3> <h3>歷經三次手術，出院前復查，顱內很清爽，腦積水也解決了。</h3> <h1><b>那咱們來認識一下自發性腦脊液漏：<br></b><b></b></h1><h3>自發性腦脊液漏又稱原發性腦脊液漏，是一個罕見疾病，發病機理未明。多數學者認為與先天性顳骨、顱底及硬腦膜畸形、缺損有關。由于這種腦膜小缺損的存在，導致隱性腦脊液漏；或者由于顱底骨質薄弱（如孫先生這種顱骨、副鼻竇氣化很完全的情況），顱壓波動使硬腦膜逐漸疝入骨裂隙．久之硬腦膜變薄，最后破裂形成漏孔，因為患者通常沒有外傷史，腦脊液漏常被忽視或誤診。</h3><h3></h3><h3>腦脊液鼻漏可以因蝶竇、篩竇、額竇等方向的缺損而來，也可以因內耳經咽鼓管而來。緩慢漏出的腦脊液通常會積聚在副鼻竇里，在某個特殊體位（如低頭時）就可以成滴的流出，</h3><h3></h3><h3>如果考慮到了自發性腦脊液漏這個方向，想確診不難：無明顯原因的鼻腔或耳朵間斷或持續流清亮水樣液，應高度懷疑自發性腦脊液漏可能。收集漏液作糖定量分析，若糖濃度大于1.7mmol/L（30mg%）則診斷即可確立。</h3><h3></h3><h3>但是給醫生最大的難題是漏口的準確定位相當困難，術前的各種影像學資料可能提供一些間接證據，但是不容易發現漏口的準確位置，有時甚至只能根據間接的影像學提示進行開顱探查才能確立。</h3><h3></h3><h3>手術成功的關鍵在于準確的定位及修補方法的得當。手術不外乎顱內入路和顱外入路兩大類，各有其優缺點。顱內入路的優點是可在直視下看到撕破的腦膜，能檢查和處理鄰近顱內病變；缺點是手術復雜，創傷大，對于顱底中線的漏口探查難度很大，可引起顱內并發癥。顱外入路操作簡便，并發癥少，但修補操作困難，手術顯露受限，漏口可被遺漏，不恰當的手術甚至可使硬膜破口增大，因此失敗率高。</h3><h3></h3><h3>總之，自發性腦脊漏發病率低，病因隱匿，先天性異常為其最常見的病因，漏口的準確定位是手術成功的關鍵，一旦發現鼻腔或耳朵不明原因流出清水樣液體，應當到醫院接受規范的檢查，以確定是否存在腦脊液漏。有腦脊液漏的患者，在嚴格臥床并接受抗生素（建議頭孢三代抗生素）兩周足療程治療后，仍不能自愈者，要考慮外科手術。</h3><h3></h3><h3><br></h3>
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