<h1> </h1><h1><br></h1><h1> 《我不是藥神》是最近幾天網(wǎng)絡(luò)和實(shí)際生活中熱議的一個(gè)話題。終于忙完一系列要交的材料后，匆匆忙忙上網(wǎng)買票，準(zhǔn)備也去看一下這部火爆的電影時(shí)，我一下子被電影院排片的密度驚到了。只是家附近的一個(gè)小電影院，《我不是藥神》的放映密度竟然達(dá)到了半小時(shí)一場！從市場盈利的角度來看，這也算是這部影片大火的一個(gè)證據(jù)吧。而且選座時(shí)發(fā)現(xiàn)，這么密集的放映場次，居然上座率也超過了三分之二。而且我看的還不是晚上場，只是下午五點(diǎn)半開始的場次，并不是適合大部分上班族的一個(gè)時(shí)間點(diǎn)。</h1><h1> 兩個(gè)小時(shí)的電影看下來，在當(dāng)下電影屆，確實(shí)是一部好電影這個(gè)結(jié)論是毫無疑問可以得出來的。無論是導(dǎo)演、編劇，還是演員們的表演都可圈可點(diǎn)，不矯情，不做作，不用力過猛，真實(shí)而又自然地演繹和還原了社會(huì)中一個(gè)又一個(gè)雖然不完美，但卻真實(shí)存在的活生生的人；同時(shí)，這部電影也用一個(gè)人生失敗者程勇起初源于掙錢，后期則為了救人而歷盡艱險(xiǎn)，甚至自己貼錢去走私、代購印度仿制藥品格列寧的故事，將當(dāng)今社會(huì)中一些炙熱而深刻的矛盾和困境一層層剝開，展現(xiàn)在了觀眾面前，引人深思。 </h1> <h3><h3><br></h3><h1><br></h1><h1 align="center"><b><font color="#167efb">第一層面：藥品專利權(quán)保護(hù)視角VS 人道醫(yī)療自救視角</font></b></h1><h1><b></b><font color="#167efb"></font> 除了極度悲觀厭世，甚至有自殺傾向的人以外，這個(gè)世界上活著的絕大部分人都有一種類似本能的東西，叫做求生。盡管我們知道，每個(gè)人都會(huì)迎來死亡的那一天，可不管是卑微如草芥，還是榮耀如王者，大家都有一顆真想再活五百年的強(qiáng)烈愿望。尤其是當(dāng)猝不及防被癌癥、白血病等重大疾病堵在門口時(shí)，我們和我們的家人即便傾家蕩產(chǎn)，承受治療過程本身的萬分痛苦，也想把跨入另一扇門的速度放得慢一點(diǎn)，再慢一點(diǎn)。</h1><h1> 新藥研發(fā)就是從這個(gè)人類求生本能的基點(diǎn)出發(fā)的。開發(fā)出藥品，醫(yī)治病人，企業(yè)同時(shí)也從中獲利，本來這是一套運(yùn)轉(zhuǎn)良好的純市場理論。最近各種版本的關(guān)于藥品研發(fā)成本說也是基于藥品研發(fā)企業(yè)的視角而言的。不管是不是病人，我們基本也都能認(rèn)可，一種新藥的研發(fā)需要投入漫長的時(shí)間和巨大的資金，再去掉研發(fā)失敗的部分，新藥研發(fā)的成本確實(shí)非常高昂，所以也基本只有實(shí)力極強(qiáng)的大企業(yè)才有能力做研發(fā)。因此，為了鼓勵(lì)新藥的持續(xù)研發(fā)，藥品專利保護(hù)的規(guī)定應(yīng)運(yùn)而生。在專利保護(hù)期間，仿制或者銷售專利藥品的行為則成為違法行為，應(yīng)該受到法律制裁。因此，影片中藥廠強(qiáng)烈要求警方追查印度版格列寧在上海流通的情況在法理和保護(hù)自己企業(yè)的角度上，都是無可厚非的。</h1><h1> 但為什么影片中那個(gè)藥廠代表的形象那么遭觀眾討厭呢？很簡單，是因?yàn)檎嫠幋蟛糠秩硕汲圆黄穑昧瞬〉娜耍瑓s無一例外的，無論貧富，誰都想活下去。于是人們不解，人們憤怒，你憑什么賣那么貴？是的，你是企業(yè)，只認(rèn)一手交錢，一手賣藥。那我們自己去找自己能負(fù)擔(dān)得起的方法來治病，但你憑什么寧可看著一個(gè)個(gè)生命消失也不許我們吃大家負(fù)擔(dān)得起的印度仿制藥？難道這個(gè)世界上，所謂專利保護(hù)的東西就遠(yuǎn)遠(yuǎn)大過那么多人生命的價(jià)值嗎？如果政府所保護(hù)的東西是以犧牲眾多人延續(xù)生命的強(qiáng)烈需求和可能性為代價(jià)的，那就真得讓人懷疑，這個(gè)東西真的需要去保護(hù)嗎？這就是普通患者和普通百姓的邏輯，簡單粗暴卻又讓人無力辯駁。警官曹斌在被一個(gè)老大娘患者抓著雙手哭訴這些時(shí)選擇了違背自己職業(yè)責(zé)任的做法——放人。但是，換個(gè)角度，如果患者的要求得到無限滿足，藥企的利益受損后，藥企自然會(huì)放棄投資巨大的新藥研發(fā)工作。長期來看，持續(xù)沒有新藥的成功，最終受損的又轉(zhuǎn)回到患者身上，因?yàn)槟菚r(shí)候?qū)⒚媾R著出現(xiàn)新病，卻沒有新藥的局面，看起來整個(gè)人類的前景似乎會(huì)是一片黑暗。</h1><h1> 站在二者各自的立場上，似乎都理由充分，都值得保護(hù)，那么這一矛盾背后究竟掩蓋了什么呢？是不是就找不到解決的突破口呢？畢竟藥品和其它商品還有其非常不一樣的地方，普通商品是作為改善生活所用，而非必需品；而藥品，尤其是大病、重病藥品涉及到的卻是患者生命能否存續(xù)的問題。在這樣的情況下，如果把藥品和其它普通商品一樣看待，只講新藥研發(fā)成本論，只強(qiáng)調(diào)藥品研發(fā)專利保護(hù)的國際性，只按照普通商品定價(jià)法則來謀取企業(yè)最大利益的話，勢必會(huì)出現(xiàn)影片中所再現(xiàn)的那一張張戴著大口罩，失落中又希望能活下去的慢粒白血病患者的令人絕望的面孔。</h1><h1> 這一矛盾背后被人們忽略了的其實(shí)是藥企的定價(jià)策略問題，以及政府對于藥企定價(jià)策略的規(guī)制及合理引導(dǎo)問題。顯然，影片中的格列寧采取的是“撇脂定價(jià)（Market-skimming Pricing）”策略，或者叫高價(jià)法。也即起初定價(jià)非常高，爭取在短時(shí)間之內(nèi)收回成本，并獲取最大利潤，從而才有實(shí)力繼續(xù)投入新藥的研發(fā)，同時(shí)也好賺錢發(fā)展企業(yè)。如果只是在某一國內(nèi)使用此種定價(jià)策略，我們暫且不去談?wù)摵侠砼c否，但至少在該國內(nèi)，所有的患者所處的經(jīng)濟(jì)背景是一樣的，有差別的只是個(gè)體之間的窮富不同而已，因此這一策略所帶來的悲劇其實(shí)還不會(huì)特別嚴(yán)重。但當(dāng)國際化之風(fēng)在貿(mào)易領(lǐng)域吹過全球之后，就出現(xiàn)了一個(gè)巨大的問題，那就是，通常在發(fā)達(dá)國家中也屬于偏貴的藥品價(jià)格，對于發(fā)展中國家甚至落后國家的患者來說，那就是像影片中的格列寧一樣，是普通患者完全負(fù)擔(dān)不起的天價(jià)！可是，疾病卻不會(huì)因?yàn)檫@些窮國家的人人均收入低而繞行而過。這，公平嗎？其實(shí)同樣的關(guān)于justice的探討，桑代爾教授早在十幾年前就從多個(gè)層面討論過，Thomas Sowell也從多個(gè)角度探討過這些問題。所以我們此處暫且不論這個(gè)主題的探討，只集中在更為實(shí)用的解決問題的思路上。</h1><h1> 在這種情況下，到底有沒有解決辦法呢？一定程度上是有的。那就是市場營銷中另一個(gè)定價(jià)策略——“差異化定價(jià)（Differential Pricing）”策略。也就是說，在發(fā)達(dá)國家根據(jù)其平均收入水平定較高的價(jià)，在發(fā)展中國家或者落后國家根據(jù)實(shí)際收入情況定較低的價(jià)，以保證患者一定程度上能夠支付得起這個(gè)費(fèi)用。當(dāng)然，通過各種方法，阻止在不同價(jià)位國家間該藥品的隨意流通也是基本可以實(shí)現(xiàn)的。英文版教材在這方面其實(shí)已經(jīng)做出了很好的例子。即便在英語國家里，教材也屬于定價(jià)較貴的書。到了我們這樣的國家，動(dòng)不動(dòng)一本就一千多快人民幣的價(jià)格基本就可以讓我們望而卻步了。所以這種情況下，在做了背后很多努力和工作以后，國際版或者國內(nèi)影印版的英文教材出現(xiàn)了。原版大幾百上千的教材，現(xiàn)在用幾十塊就可以合法地買到影印版了，矛盾得以化解。顯然，大病藥品比書籍更為緊迫，書籍即便解決不了天價(jià)的問題，大不了我們就進(jìn)步得慢一些，不看了，但是藥品解決不了，背后卻是生命的不斷消失。書籍能夠解決的問題，藥品自然也可以借鑒，只是政府在其中的作用將會(huì)更為重要。</h1></h3> <h3><h3><br></h3><h1 align="center"><font color="#167efb"><b>第二層面：法大于情的執(zhí)行視角 VS </b></font></h1><h1 align="center"><font color="#167efb"><b>方向正確的公共服務(wù)視角</b></font></h1><h1><font color="#167efb"></font><b></b> 影片中有這樣一個(gè)場面：當(dāng)越調(diào)查越覺得痛苦萬分的警察曹斌向局長請求撤出這個(gè)案子的調(diào)查時(shí)，局長非常嚴(yán)肅地批評(píng)他：“法大于情的事情你還見得少嗎？”雖然作為觀眾，對局長的態(tài)度很是憎恨，但實(shí)際上，局長的職業(yè)哲學(xué)和職業(yè)理念確實(shí)沒有什么錯(cuò)。無論是從公共政策的角度看，還是從職業(yè)責(zé)任的角度看，不折不扣地去執(zhí)行公務(wù)是一個(gè)公務(wù)人員最大的盡職盡責(zé)和職業(yè)倫理之所在。任何違背這一原則的行為，無論出于何種意愿，都是違背職業(yè)倫理要求的。這一點(diǎn)毋庸置疑。</h1><h1> 但是，如果這個(gè)被執(zhí)行的公務(wù)本身就是有問題的呢？結(jié)果又會(huì)怎樣呢？南轅北轍的故事我們都知道。顯然，方向錯(cuò)了，執(zhí)行得越是堅(jiān)定不移，徹頭徹尾，錯(cuò)得就越離譜，從而給公民帶來的危害就越大，對整個(gè)社會(huì)的損害也就越大。正如影片中，明顯涉嫌壟斷的格列寧顯然采取了撇脂定價(jià)策略，再加上國內(nèi)對于進(jìn)口藥品的征稅，流通加價(jià)等一系列過程，普通百姓患者基本上服用一段時(shí)間之后就再也沒錢去買藥，只能等死了。在這種情況下，公務(wù)人員仍然將執(zhí)行視為最高價(jià)值取向的結(jié)果，必將是一個(gè)又一個(gè)人間悲劇的上演。其實(shí)，作為電影原型的“陸勇事件”帶給我們的啟發(fā)是巨大的。</h1><h1> 在政府管理中，執(zhí)行是重要的，但方向正確這個(gè)前提顯然更重要。方向錯(cuò)誤的徹底執(zhí)行無異于幫兇。這方面，歷史的教訓(xùn)已經(jīng)足夠慘重，無需多言。</h1><h1> 其實(shí)，如果把這兩種視角之爭納入到一個(gè)更寬廣的框架之下去理解的話，似乎影片中的故事正是用現(xiàn)實(shí)例證了公共管理理念或者范式的變化過程，而目前所表現(xiàn)出來的兩種視角的矛盾也將隨著理念的革新隨之消失。回顧一下，以興盛于20世紀(jì)70年代的公共政策“執(zhí)行運(yùn)動(dòng)”為發(fā)端，開始了大家相信甚至迷信政策結(jié)果的好壞，最終取決于執(zhí)行的時(shí)期。又過了十年，大概是政府身先士卒執(zhí)行得太過頭，新公共管理的浪潮開始席卷美國以及全球。大家熟知的戴維·奧斯本和特德·蓋布勒共著的《改革政府》一書掀起了政府要掌舵，而不是劃槳的認(rèn)知高潮。也就是說，至少到了新公共管理流行階段，理論界已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了方向正確比執(zhí)行更重要這一條。影片中，在局長和曹警官各自的認(rèn)知里，一個(gè)停留在執(zhí)行最重要，嚴(yán)守行政責(zé)任的階段，另一個(gè)則開始思考方向的正確與否問題。但在當(dāng)時(shí)，二人的矛盾是無解的。</h1><h1> 幸好，進(jìn)入21世紀(jì)之后，一貫夫唱婦隨，琴瑟和諧的登哈特教授夫婦再次給我們展示了一部力作——《新公共服務(wù)：服務(wù)，而不是掌舵》。在之前強(qiáng)調(diào)執(zhí)行的管理理念，強(qiáng)調(diào)方向正確的新公共管理理念基礎(chǔ)上，服務(wù)這個(gè)理念被列為新的政府價(jià)值取向。人是最重要的，公共行政從事者所面臨的責(zé)任不僅僅是行政機(jī)構(gòu)的責(zé)任，同時(shí)也包括服務(wù)公眾，公眾利益，環(huán)境等等一系列因素的影響。這，無疑是解決法大于情的執(zhí)行視角和人大于法的人本視角之間矛盾的一條道路指向。</h1><h1> 我們，正走在這條路上。</h1></h3> <h3><br /></h3><h1 align="center"><b><font color="#167efb">第三層面：保基本視角VS 保大病視角</font></b></h1><h1><b><font color="#167efb"><br /></font></b></h1><h1><b></b><font color="#167efb"></font> 影片最后的結(jié)局也算是一個(gè)happy ending了。理性一些的觀眾也大多能夠理解，影片中以格列寧進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷目錄結(jié)束的安排，主要是為了影片能夠?qū)彶橥ㄟ^而設(shè)置的。但是，也正是這一結(jié)局安排會(huì)誤導(dǎo)很多缺乏醫(yī)保常識(shí)的普通老百姓，讓他們以為，醫(yī)保就是解決藥品貴的神丹妙藥，只要進(jìn)了醫(yī)保報(bào)銷目錄，一切就都解決了，從此世界上就再也沒有看不起病等死的可憐病人了。</h1><h1> 或許，電影可以這么拍，小說可以這么寫，但現(xiàn)實(shí)仍然現(xiàn)實(shí)而骨感，這么天真而無知的認(rèn)識(shí)將會(huì)帶來更多的麻煩。</h1><h1> 從患者的角度看，只要我需要的昂貴藥能夠進(jìn)醫(yī)保報(bào)銷目錄，那醫(yī)保制度就是個(gè)好制度，其它問題自有政府操心。需要昂貴藥物的自然是些大病，得了大病誰都不想死，自然會(huì)寄希望于任何一種方式來解決自己的急切需求問題。所以在大病患者的角度看，如果醫(yī)保不解決他們的生死問題，那還有啥問題值得解決呢？那還算什么好醫(yī)保呢？</h1><h1> 而從小病及普通慢性病患者的角度來看，醫(yī)保基金的總量是有限的，如果大部分昂貴藥品進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷目錄，必然擠占普通藥品的份額，那這個(gè)醫(yī)保制度到底是為誰服務(wù)的呢？</h1><h1> 從制度制定、執(zhí)行、運(yùn)營者的角度來看，好的社會(huì)保險(xiǎn)制度最重要的一條就是：穩(wěn)定的基金運(yùn)行帶來的制度的長期可持續(xù)性。如果一個(gè)醫(yī)保制度運(yùn)行了十年就因資金不足崩潰了，那最大的受損者仍然是每一個(gè)參保的老百姓。</h1><h1> 當(dāng)每一個(gè)人都只在自己的立場上看待問題時(shí)，對于醫(yī)保制度究竟是應(yīng)該保基本還是保大病這個(gè)最基本的，本都不該再有爭論的問題上，仍然出現(xiàn)了大量爭論。其實(shí)，只是人們沒有意識(shí)到，或者不愿意承認(rèn)，其實(shí)醫(yī)保從來都不是一顆包治百病的靈丹妙藥，且會(huì)永生下去。保了基本，就照顧不到大病；偏重了大病，又會(huì)擠占普通疾病的報(bào)銷范圍，總是二者難全的。將所有的責(zé)任都推給醫(yī)保實(shí)在是有失公允。</h1><h1> 其實(shí)，問題的根源在于我們社會(huì)對于基本社會(huì)保險(xiǎn)制度本質(zhì)的有意或者無意的遮遮掩掩。長期以來，我們太習(xí)慣政治口號(hào)式的夸張型宣傳，而不是事實(shí)求是的說明解釋型信息傳遞。政府說有養(yǎng)老保險(xiǎn)了，大家就以為自己可以隨便胡吃海喝不存錢，老了自然就會(huì)有政府出面買單，還得讓我維持有肉吃有酒喝的幸福生活。政府說有醫(yī)保了，大家就天真地以為從此可以有病必須得到無條件醫(yī)治，實(shí)現(xiàn)不了就要罵政府騙子，罵醫(yī)生無良，罵社會(huì)操蛋。</h1><h1> 作為基本社會(huì)保險(xiǎn)中的重要部分，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的最終宗旨就是保基本，廣覆蓋，低水平，可持續(xù)。換句話說，僅僅依靠單一的基本醫(yī)保是完全不能實(shí)現(xiàn)我們期待的較高補(bǔ)償水平的。這才是社會(huì)基本醫(yī)保的本來面貌。</h1><h1> 影片中的騙子張長林說，我們的病是窮。其實(shí)不對，窮還可以治，但其實(shí)比窮更可怕的病是無知和靠想象活著的自以為是。當(dāng)影片將最終期望處理成藥物進(jìn)醫(yī)保報(bào)銷目錄之后，同時(shí)也把更多人的無知和錯(cuò)誤的期望拉高了一個(gè)臺(tái)階，其后果將會(huì)更為糟糕。</h1><h1> 將天價(jià)藥物列入醫(yī)保報(bào)銷目錄只是眾多解決辦法中非常微弱的一個(gè)部分，也可以說是治標(biāo)不治本的一種方式，因?yàn)楸；镜尼t(yī)保不可能無限制地全部將天平傾斜到這些價(jià)格昂貴的大病藥物上。這樣做甚至?xí)砀嚯[藏在背后的嚴(yán)重問題。而真正從源頭上普及基本社會(huì)保險(xiǎn)制度的保基本，保底線定位，首先讓大家丟掉不切實(shí)際的幻想似乎才是我們開始尋找解決辦法的第一步。只有跨出了第一步，才好理性地建設(shè)、合理安排多層次、多支柱的基本醫(yī)保制度，商業(yè)醫(yī)保制度，醫(yī)療救助制度，以及最后一個(gè)環(huán)節(jié)的社會(huì)公益救助制度，從而為我們建立一個(gè)多層次的醫(yī)療保障體系。要實(shí)現(xiàn)有病可醫(yī)，除了國家的責(zé)任，政府的責(zé)任，企業(yè)的責(zé)任，我們每個(gè)個(gè)人，也有自己的責(zé)任。</h1> <h3><h3><br></h3><h1 align="center"><b>結(jié)語</b><font color="#167efb"></font></h1><h1><b></b> 這個(gè)世界從來都沒有什么救世主。我們需要的，是理性的認(rèn)知，規(guī)范的制度，以及政府、團(tuán)體、個(gè)人的各在其位，各盡其責(zé)。何為正道，何為仁道？這道難解的題目還在等待我們?nèi)ヌ剿鳌?lt;/h1></h3>
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