<h3>半坐位優點：顱壓低，出血少，血液、腦脊液自行排出，術野清晰</h3><h3>注意事項：需要團隊通力合作，預防、處理術中氣栓。</h3> <h3>術野清晰，便于術者雙手精確分離瘤腦界面，有利于全切腫瘤及保護神經功能。</h3> <h3 style="text-align: center;">聽神經瘤切除步驟（適合于側臥位和半坐位）</h3><h3>1、對于小型聽神經瘤可以先打開內聽道；當腫瘤較大，遮擋內聽道口時，先行腫瘤囊內減壓。</h3> <h3>2、電生理刺激儀以1.0mA電流刺激腫瘤背側，確認無面神經后，電凝、切開，分塊切除腫瘤，囊內減壓。</h3> <h3>3、高速磨鉆打開內聽道后壁，是徹底切除腫瘤的基本步驟。Samii教授迄今為止，共做4300例聽神經瘤，都打開了內聽道；內聽道磨除范圍，根據內聽道內腫瘤的多少、是否深達內聽道底等具體而定。</h3><h3>把硬膜內術區的所有棉片取出，防止電鉆卷起；金剛鉆磨頭從大到小；持續沖水，防止神經熱損傷；術前骨窗位薄層CT定位后半規管，術中勿打開；</h3> <h3>4、在電生理刺激輔助下，辨認面神經的方位。辨認、分離腫瘤與神經的界面； 分塊切除內聽道內腫瘤；當患者術前有效聽力存在時，內聽道內腫瘤，應從內聽道口向內聽道底方向切除，防止蝸神經從內聽道底部的篩狀孔撕脫。</h3> <h3>5、因內聽道口處腫瘤與神經粘連緊密，留待最后處理；</h3><h3>分離腫瘤與周圍結構的粘連時，要特別注意：應當把腫瘤表面的所有膜性結構都小心保護、保留（鮑遇海主任通俗稱之為“脫褲子”原則），這是保護神經結構和功能的基礎。</h3> <h3>6、腫瘤的內側界。術前要仔細判斷核磁T2相，腫瘤的腦干面，尤其是腦橋臂有無水腫，這是決定手術難度的一個重要指標；在面神經REZ區或走行過程中，有時會遭遇非常討厭、非常棘手的出血，如靜脈性的少量出血，可以選擇壓迫止血；如動脈性或靜脈性出血較多者，需要找到出血點，將出血血管提離面神經，小電流精準止血，避免盲目電凝。</h3> <h3>7、腫瘤的上界。面神經常常會走行于腫瘤的前上方，因此仍然要嚴格遵循“保護、保留腫瘤表面的一切膜性結構”的原則。</h3> <h3>8、面神經呈薄片狀，失去條索狀的形態，有時范圍很廣，要把腫瘤表面的一切膜性結構，連同所有的疑似神經及表面血管悉數保留下來。尤其在內聽道口，神經與腫瘤組織的分離更需要耐心。</h3> <h3>9、術畢，顯示保留下來的神經血管。從上往下：三叉、面聽、外展及后組顱神經。</h3><h3>聽神經瘤繼發性三叉神經痛并不少見，術畢一定要探查有無血管神經壓迫。該例患者術前即有三叉神經痛癥狀，探查發現小腦上動脈與三叉神經緊密接觸、壓迫，給予分離、減壓。</h3> <h3>10、以30度內鏡探查內聽道內腫瘤是否切除徹底。這一例手術，盡管內聽道后壁已經磨除8mm，內鏡下仍然顯示有腫瘤少許殘留，此處顯微鏡下是個“死角”。</h3><h3><br></h3> <h3>11、在30度內鏡下，采用帶角度的腫瘤刮匙或剝離子，將殘留腫瘤切除，根據需要，決定是否需要繼續磨除少許內聽道后壁。</h3> <h3>12、30度內鏡再次探查，顯示殘留腫瘤被切除。</h3><h3>從內鏡探查結果分析，聽神經瘤手術，術中應常規打開內聽道，否則，無法保證腫瘤全切。</h3><h3>最后，為防止術后腦脊液漏，內聽道后壁的骨質缺損處一定要以肌肉、膠封閉、固定。</h3> <h3>2018年1月1日-5月2日，宣武醫院神經外科共完成聽神經瘤手術29例，其中11例采用半坐位體位手術，面神經100%解剖保留，出院時，面神經功能House-Brackman分級1-2級者9例（81.8%），3級1例（9%），4級1例（9%）。</h3><h3><br></h3><h3>病例1：女，44歲，右側聽神經瘤，Koos分級4級，Samii分級T4b</h3><h3><br></h3> <h3>出院前，面神經功能House-Brackman分級2級</h3> <h3>病例2：女，31歲，左側聽神經瘤，Koos分級4級，Samii分級T4b；</h3><h3>腫瘤全切</h3><h3><br></h3> <h3>采用半坐位，為預防氣栓發生，踝關節大約平橫竇水平。</h3><h3>瘤體大，首先行囊內減壓。遵循“脫褲子”原則，將腫瘤表面的任何膜性結構都保留。</h3><h3>術中打開內聽道，切除內聽道內腫瘤。</h3> <h3>出院前，患者左側鼻唇溝略淺，面神經功能House-Brackman分級2級。</h3> <h3>術后1.5月隨訪，患者面神經功能House-Brackman分級2級。</h3> <h3>病例3： 男，52歲，右側聽神經瘤；</h3><h3>腫瘤分級：Koos分級3級；Samii分級T4a</h3><h3>腫瘤全切</h3> <h3>出院時，面神經功能House-Brackman分級1級。</h3> <h3>病例4： 女，32歲，右側聽神經瘤；</h3><h3>腫瘤分級：Koos分級3級；Samii分級--T4a</h3><h3>腫瘤全切</h3> <h3>術后2周，面神經功能House-Brackman分級1級。</h3> <h3>病例5: 女，51歲，右側聽神經瘤；</h3><h3>腫瘤分級：Koos分級4級；Samii分級--T4b</h3><h3>腫瘤全切</h3> <h3>術后8天，患者右側鼻唇溝略淺，面神經功能House-Brackman分級2級。</h3> <h3>心前區多普勒超聲是半坐位手術必不可少的監測氣栓的設備。一旦出現氣栓，就會出現血液“湍流”，出現明顯的心音變化。麻醉科及外科醫生要練就眼觀六路，耳聽八方的能力。</h3><h3>該項監測方便且無創，但對于少量氣栓常可“漏診”。</h3> <h3></h3><h3>擺放坐位前，經食道超聲可以監測患者有無卵圓孔未閉（PFO），這是半坐位手術的禁忌癥。</h3>經食道超聲，有微量氣栓即可發現，可以防微杜漸，保障手術安全。<h3><br></h3> <h3>呼氣末CO2是反應氣栓嚴重程度的一個指標，正常值為30-40mmHg。</h3> <h3>半坐位聽神經瘤手術病例</h3> <h3>半坐位聽神經瘤手術病例</h3> <h3></h3><h3 style="text-align: center;">宣武神外聽神經瘤體位選擇原則：</h3><h3>大型聽神經瘤（Koos分級 3、4級，Samii分級T3b、T4a及T4b），且患者年齡≤65歲，排除PFO(卵圓孔未閉)，排除頸椎僵直、不穩定，無心肺嚴重疾病時。</h3><h3><br></h3><h3>宣武神外 聽神經瘤 門診：</h3><h3> 周1上午 鮑遇海 主任</h3><h3> 周2上午 陳 革 主任</h3><h3> 周2上午 郭宏川 主任 </h3><h3> 周4下午 梁建濤 主任<br></h3> <h3></h3><h3 style="text-align: center;">致謝</h3><h3><br></h3>感謝宣武醫院麻醉科團隊（王天龍、蔡斌、馬挺、趙磊、劉青海等各位老師）！<h3>感謝手術室護士團隊（劉婷、李斌、王冉、焦萌、于鵬、郭冕、肖群、陳欣欣、趙克迪、徐森、馮雪嬌、趙佳、張博雅等各位兄弟姐妹）對坐位手術的大力支持！</h3><h3>感謝電生理監測團隊（李曉宇、賀建華、于子越、楊彥楓等兄弟姐妹）！</h3>
主站蜘蛛池模板：
台安县|
武宣县|
兴隆县|
锦屏县|
锡林浩特市|
沙坪坝区|
延庆县|
通州区|
福州市|
长宁县|
上杭县|
六安市|
赣榆县|
新巴尔虎右旗|
营口市|
武功县|
昭通市|
昭觉县|
浦县|
临清市|
厦门市|
罗平县|
增城市|
三门县|
扎兰屯市|
三江|
民丰县|
丰都县|
合肥市|
合江县|
阿瓦提县|
江口县|
武平县|
射洪县|
新营市|
崇州市|
策勒县|
商都县|
米林县|
德兴市|
双江|