鄭州大學第一附屬醫院超聲科介入病區董剛教授疑難病例賞析右腎平滑肌肉瘤超聲引導下射頻消融術

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<h3>2018.03.29 鄭大一附院超聲科介入病區</h3><div>患者病情簡介：患者于3年余前因“子宮肌瘤”在外院全麻下行“經腹腔鏡子宮肌瘤剔除”，術中探查見左側腹膜后腫瘤約10×10×5cm大小，位于左腎門及左腎下方，浸潤到左腎盂及輸尿管和左側腰大肌，質硬、邊界不清、無包膜，與左腎盂及輸尿管難以分離，后行“左腎切除術”，手術順利。術后病理診斷（病理號0150396）：1.“左腎”軟組織肉瘤，考慮惡性外周神經鞘瘤；建議免疫組化，進一步確診。于2015-04-06在我院行疑難病理會診意見：EMA（+）、ki-67(+40%)、Caldesmon(+)、MyoD1（-）、Myogenin(-)、NSE(-)、Vimentin(+-）、AE1/AE3（-）、S-100(-)、HMB45(-)、Desmin(-)、SMA(+)。1.（左腎）梭形細胞惡性腫瘤，結合Caldesmon(+)、SMA(+)符合平滑肌肉瘤。三天前來院復查，增強CT示右腎占位，考慮轉移。超聲檢查右腎門內側可見大小56x46mm的低回聲包塊，邊界尚清，集合系統輕度分離，約4mm。CDFI：腫塊內可見點、線狀血流信號。</div><div>手術記錄：</div><div>術前超聲造影：經靜脈團注SonoVue超聲造影劑1.5ml后，觀察右腎上極病灶（59mm*42mm），呈“快進快出”模式。</div><div> 患者半俯臥位，身體左低右高傾斜，全麻，超聲下選擇穿刺點，常規碘伏消毒后鋪孔巾，行超聲引導下右腎腎盂置管術，以18GPTC針進入右腎集合系統內，注射生理鹽水，腎盂擴張，回抽見清亮液體，置入中心靜脈導管，接冰生理鹽水袋持續滴入。后以18GPTC針進入右腎后腹膜間隙，置入引流管注入生理鹽水共800ml分離腎周及腫塊。</div><div>超聲探頭引導下射頻針直入右腎結節深部，消融至結節全部為強回聲覆蓋，覆蓋良好，緩緩灼燒針道后退針。   </div><div>術后超聲造影：經靜脈團注SonoVue超聲造影劑1.5ml后，觀察右腎病灶，動脈相、門脈相、延遲相均未見強化。</div><div>術后經腎盂置管處注入稀釋造影劑，腎盂、輸尿管顯示良好，未見局限性狹窄。</div><div>結束麻醉，患者平臥位，超聲掃查膀胱，可見膀胱內云霧狀漂浮物，探頭按壓后可隨壓力變形，置入導尿管，膀胱沖洗，可見隨鹽水流出凝血塊，超聲顯示膀胱內漂浮物消失。</div><div>    術畢，經腎周置管處抽出淡紅色腹水約100ml，予拔管。</div><div>超聲引導下右腎盂置管術、后腹膜置管術、術中超聲造影、右腎占位射頻消融術。</div> 圖1：增強CT示右腎占位、左腎切除術后<h3></h3> <h3>圖2：右腎門內側可見大小56x46mm的低回聲包塊</h3> <h3>圖3：超聲示腫塊內血流信號</h3> <h3>圖4：超聲造影示造影劑充填，大小59x42mm</h3> <h3>圖5：顯示腎盂輕度擴張，約4mm</h3> <h3><font color="#010101">圖6：腎盂內置入導管，顯示導管等號征</font></h3> <h3>圖7：腎周進入穿刺針，注水隔離周圍組織，可見腎周積液，足夠的鹽水也保證了消融安全性，不損傷腸管及周圍組織。</h3> <h3><font color="#010101">圖8：消融針進入腫塊內，圖示可見消融針強回聲，其旁可見腎盂內導管等號樣回聲。</font></h3> <h3>圖9：冰鹽水持續滴注，可見腎盂擴張</h3> <h3>圖10：消融后腫塊縮小，呈不均勻強回聲，大小44x40mm。</h3> <h3><font color="#010101">圖11：超聲示腫塊內未見明顯血流信號</font></h3> <h3>圖12：超聲造影示腫塊呈黑洞征，未見造影劑進入</h3> <h3>圖13：腎盂造影，顯示輸尿管通暢，未見局限性狹窄。</h3> <h3>圖14：膀胱內凝血塊</h3> <h3><font color="#010101">圖15：置導尿管，膀胱內環形強回聲為氣囊注水后聲像圖表現，其旁為凝血塊</font></h3> <h3>圖16：膀胱沖洗時可見凝血塊變形</h3> <h3>圖17：凝血塊排出后，膀胱內僅見導尿管回聲</h3> <h3>圖18：抽盡積水，拔出腎盂導管，超聲顯示腎盂恢復正常，積水解除。</h3> <h3>討論：</h3><div>此患者左腎切除，右腎腫瘤復發，而且較大，經皮穿刺消融的難點在于安全、徹底、解除腫瘤逐漸增大、壓迫腎盂，形成積水導致的腎功能異常的潛在威脅。</div><div>安全：1.因為腫塊前方有腸管、采取的方法是造成人工腎周積液，使腎臟與周圍組織隔離；2.因腫塊輕度壓迫腎盂（4mm），而且腫塊緊鄰輸尿管上段，采取的方法使腎盂置管，持續灌注冰生理鹽水，使腎盂和輸尿管形成類人工血管，有效帶走熱量，避免損傷；3.消融結束后觀察膀胱，可見凝血塊，采取導尿管沖洗，使凝血塊破碎排出。4.因患者只有一個腎臟，出血或積水都會導致不可預料的后果，每一步操作都非常小心，精雕細琢，精準到位，確保最小的腎臟損傷。</div><div>徹底：因腫塊較大，采取多點消融，完全覆蓋腫塊。</div><div>解除目前和潛在的腎盂壓迫：腫塊消融過程中，隨時監測溫度和腫塊大小，采取過度消融的方法，使腫塊固縮，腫瘤縮小，術后觀察腎盂輕度擴張消失。</div><div>在醫院各級領導和科主任的支持、幫助下，超聲介入病區目前已經良好運行三月有余，超聲介入以超微創診療技術，用最小的創傷取得最佳的治療效果。一根針解決問題。<font color="#167efb">現我科主要開展：全身各部位實體瘤的消融:包括甲狀腺、甲狀旁腺、轉移性淋巴結及乳腺結節的消融治療、肝癌、肝血管瘤、膽、胰腺、脾、腎、腎上腺等良惡性腫瘤消融，尤其是大肝癌的消融，全身各部位囊腫（如肝腎囊腫、卵巢囊腫、乳腺囊腫等）的硬化治療；子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內膜異位癥的消融及未破裂型宮外孕穿刺殺胚治療等超微創診療技術。 </font> </div>

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